麻醉科培训－大输血方案在产科的应用更新

大输血方案在产科的应用更新,前言,出血仍是产妇死亡的主要病因。 2005年，出血是美国产科因素导致产妇死亡的第三大病因。,与传统大剂量晶体液和基于实验室检查的血液治疗比较，大出血早期积极的血产品替代治疗（止血复苏）可改善患者预后。,大量输血方案的主要目的是在复苏早期给予血制品。 一旦激活，血库工作人员将提供预先确定比例的血制品（红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板），且并不坐等实验室检查结果。,新鲜冰冻血浆和血小板,传统上，出血复苏以晶体液和RBC为中心，而只有实验室结果提示凝血功能障碍时，才会应用其他血制品，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。 凝血功能障碍的实验室检查结果： 血小板1.5倍正常值。,大量晶体液复苏的缺点： 增加血管内静水压、损伤内皮部位新鲜血凝块移位，造成外科止血前可能加重出血； 稀释性凝血病； 第三间隙（脑、心、肺水肿）； 血流动力学恶化； 增加腹内压，导致腹腔室隔综合征，影响肾脏灌注。,富含氯的液体（如NS）可导致肾血管收缩，恶化肾功能。 推荐使用平衡晶体液：乳酸林格液和勃脉力。,外科控制出血之前，允许性低血压可能是减少持续性出血的好选择。 目标：sBP 80-100 mm Hg。,低灌注内皮细胞血栓调节蛋白受体上调与凝血酶作用蛋白C通路激活不可逆抑制Va和VIIIa+抑制纤溶酶原激活物制剂，促进纤溶。 内皮细胞缺血可导致组织纤溶酶原激活物产生增加，纤溶亢进。 宫缩乏力、胎盘早剥等继发的产科出血可导致纤溶活性增加，应用抗纤溶药物（如氨甲环酸）可减少创伤患者出血，降低死亡率。 胎盘剥离患者纤溶活性增加可持续长达产后10h。,止血复苏可成为一种克服上述不足的选项。 RBC：新鲜冰冻血浆：血小板=1：1：1 1U血小板可增加血小板5000-10,000/mm3，血小板用量：1U/10 。 1U新鲜冰冻血浆（200-250 mL）含有所有凝血因子，1000mL新鲜冰冻血浆包括2g纤维蛋白原，1U血浆可增加血浆纤维蛋白原10 mg/dL。,目前，关于血制品配比的效益差的文献有限。 最近一项随机临床研究提示，新鲜冰冻血浆、血小板和RBC以1:1:1或1:1:2输注，严重创伤相关出血患者24h或30d死亡率无差异。 亚组分析提示，1:1:1输注组患者在第一个24h出血致死率更低，更多的患者达到止血。,1:1:1组患者除了输注更多血浆和血小板，两组不良并发症，如败血症、急性肾损伤、肺损伤、输血发热反应或多脏器衰竭无差异。,重组活化凝血因子VII,rFVIIa批准用于血友病、存在VIII或IX抑制性同种抗体的病患。 更多说明书外的应用包括创伤、CPB心脏手术、华法林逆转和产科出血。 rFVIIa需配合血制品的合理应用。,rFVIIa应用可增加动脉血栓形成风险。 由于昂贵及缺乏生存率效益，目前并不推荐作为大输血方案的常规药物。 应用其他有利的药物，如氨甲环酸、纤维蛋白原复合物和凝血酶原复合物，或许更佳。,当患者血小板计数50,000/mm3、纤维蛋白原50-100 mg/dL、体温32、pH 7.2和游离钙离子浓度正常时，输注rFVIIa更有效。,随机对照研究已提示rFVIIa可减少大出血患者出血量、降低输血需求，但并未提示生存受益。,在产科领域，现有证据多来自病例报道和病例系列。 羊水栓塞病例，应用rFVIIa可能增加死亡率。,纤维蛋白原和冷沉淀,大出血过程中，纤维蛋白原是第一个降至极低水平的凝血因子。 将纤维蛋白原恢复至特定水平是大输血的一个重要目标。 纤维蛋白原作为凝血酶产生纤维蛋白提供底物，并与血小板表面糖蛋白Iib/IIIa相互作用，从而在凝血过程发挥重要作用。,当出现大出血时，先前指南推荐维持纤维蛋白原100 mg/dL，目前则推荐150-200 mg/dL为目标。,正常妊娠可导致纤维蛋白原增至高达400-500 mg/dL。 与未妊娠个体比较，同样低的纤维蛋白原水平可能提示更严重的凝血病。 产科出血患者血清纤维蛋白原200 mg/dL能100%预测严重出血存在进展。,美国，纤维蛋白原的补给主要依赖冷沉淀。 100 mL冷沉淀包含约2g纤维蛋白原。 1U冷沉淀可增加血浆纤维蛋白原10 mg/dL，因此常规剂量（10U）冷沉淀，可增加血浆纤维蛋白原100 mg/dL。,纤维蛋白原复合物在生产过程中，病毒灭活和消除多种抗原抗体使其更为安全。 纤维蛋白原复合物初始推荐剂量2-3 g，之后根据血浆纤维蛋白原水平进行调节。,多项个案报道和系列病例研究证实，应用纤维蛋白原复合物可显著减少产科出血患者出血量及对血制品的需求。,氨甲环酸,创伤、心血管手术、肝脏移植和产科出血可导致纤溶活性增加。 新近一项临床随机安慰剂对照多中心研究提示，创伤后3h内应用氨甲环酸后可增加创严重出血患者生存率，且并不增加血栓形成事件的 风险。,氨甲环酸亦已应用于产科出血，当用于围产期出血预防时，氨甲环酸可减少出血量和输血需求。,但氨甲环酸用于产后出血的证据尚有限。 一项小样本随机对照试验提示，确诊产后出血后给予氨甲环酸，可减少出血。,目前，暂无关于氨甲环酸增加产妇血栓形成事件风险的证据，氨甲环酸可能是产后出血安全且有效的治疗方案。 研究多无在应用氨甲环酸之前测定血液粘弹性（如血栓弹力图）来诊断纤溶亢进。,由于纤溶亢进在产妇不常见，我们建议产后出血应用氨甲环酸可不行血液粘弹性测试。 氨甲环酸和冷沉淀的配合使用可改善创伤患者预后。 氨甲环酸普遍用于产科之前尚需更多高质量数据支持。,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物是人血浆提取的VitK依赖性凝血因子复合物。 目前，凝血酶原复合物是紧急逆转华法林的一线药物。 不同的凝血酶原复合物制剂其所含凝血因子数目和类型不同。,华法林逆转是目前美国唯一批准的适应症，其常用剂量为30-50 U/kg。 凝血酶原复合物说明书外用药还包括创伤和心脏手术相关的难治性出血，且目前血栓形成性并发症的风险还未有明确报道。,产科出血应用凝血酶原复合物的相关资料相当有限。 我们认为凝血酶原复合物不能作为危险性产科出血的一线药物，但可作为棘手病例方不得已的手段。 出血应用凝血酶原复合物的最佳剂量尚不清楚，但会低于逆转华法林的推荐剂量。,大输血方案的不足,应用大量血制品的经济负担； 出血控制后容易造成血制品浪费； 造成更高几率的输血相关并发症，如输血相关急性肺损伤，免疫功能改变等。 输血相关感染性疾病、过敏、发热、输血相关肾损伤、输血相关循环负荷过重和代谢性并发症（高钾、低钙铁超载和枸橼酸毒性）。 初次RBC获取中位数时间为18min，新鲜冰冻血浆则需要1h以上（需解冻）。,建议的大输血方案,早期识别和干预可能比血制品比例更为重要。,影响决定的因素包括已丢失血量、预计进一步丢失量、短时间内止血可能性。 应由经验丰富的医生来启动大输血方案。,建议在以下情况可以激活大输血方案： 大出血（即2h内需替代50%血容量） 输注4 U RBC后短时间（1-2h）内出血继续； 出血未控制情况下sBP120 bpm,一旦启动大输血方案，血库需立即将血制品准备完毕并输送至手术室。 血库工作人员需输送第一轮血制品（6U RBC、6U 新鲜冰冻血浆和10 U血小板），并着手准备第二轮血制品（ 6U RBC、6U 新鲜冰冻血浆和10 U血小板），并转送至手术室，直到第四轮。 如若没有取消，病人出血仍未控制，重新从第一轮开始启动方案。,需要时定期测定凝血指标（全血细胞计数、纤维蛋白原水平、PT和血生化检查）。 纤维蛋白原水平需150-200 mg/dL。,我们建议以氨甲环酸取代rFVIIa。 rFVIIa并未提高生存率，且存在动脉血栓形成的风险；而氨甲环酸可降低创伤相关出血患者死亡率、缓解产科出血，且并不导致血栓相关并发症。 凝血酶原复合物需限制在难治性出血病例，除非拥有更多关于其安全性的资料。,结论,大输血方案可改善出血患者预后，不仅需要血制品的早期输注，而且还需要早期和积极的多学科干预。 更多新的和更安全的药物选择，如氨甲环酸、纤维蛋白原复合物和凝血酶原复合物进一步完善和补充大输血方案。 医院制订大输血方案需要质控或同行评议委员会根据指南定期修行方案。,谢 谢,