胃肠胰外科降低术后肺梗及深静脉血栓的发生率PDCA

,浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书,项目：降低术后肺梗及深静脉血栓的发生 率,编号：,部门：胃肠胰外科,人员：胃肠胰外科全体医护启动日期：2017 年 1 月地点：1-15F、16F,存在问题,术后肺梗及深静脉血栓的发生对临床医疗安全及患者的术后恢复时间带来较大的影响， 2016年我科发生 4 例；临床对预防术后肺梗及深静脉血栓的措施尚不够规范。,改进依据 2014 年发布的第 3 版急性肺栓塞诊断和治疗指南,监测指标 术后肺梗及深静脉血栓的发生率,指标定义,分子：术后肺梗及深静脉血栓的发生人数（每季度），分母：总手术人数（每季度），发生率=分子/分母100%,目标值2017 年第四季度 0%,现况数值 2016 年 0.187%（4/2138）,原因分析（圈出要因）真因验证（由高到低排列）,料卧床时间长人术后肺梗及深静脉血栓发生率高的原因分析,下肢气压治疗 床上脚踏车 预防措施不到位 弹力袜 抗凝药物 高危患者多、手术创伤大 手术量大 医生量相对少,高凝状态 高龄 患者 工作忙，监督少 宣教效果不佳宣教效果不佳 护士 未设定预防措施标准 医院耗材管理,重视不够 术前评估不足 医生 术后药物预防落实不到位 术后发现不及时 肺梗和深静脉血栓发生率,300 250 200 150 100 50 0,140,100 41.18%,70.59% 50,85.29% 30,100 100.00% 94.12% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 2020% 10% 0%,环法,WhyWhatHowWhenWhereWho,重视不够,认识问题严重性 采用科学方法,客观数据分析 学习指南及相关预防 措施,1-2 月1-2 月,1-15F 示教室 -15F 示教室,PLAN,患者高危,高龄 高凝状态 手术创伤大、时间 长,加强术前评估、宣教 1 月至今 1-15F、16F 病房 围手术期处理1 月至今 1-15F、16F 病房,缺 乏 术 前评估,缺少高凝和血栓风 险的客观评估,开展术前、术中和术后评估,1 月至今 1-15F、16F 病房,物 理 预 防措 施 不 到位,穿弹力袜 床上脚踏车 气压治疗,术前、术中穿弹力袜 术后下肢气压治疗 术后床上踏脚踏车或下床活动,1 月至今,1-15F、16F 病房,1. 每季度对术后肺梗及深静脉血栓的发生率进行统计分析,CHECK,2. 3. 第一季度发生率为 0，第二和三季度发生率分别为 0.37%和 0.39%，与第一季度大手术少有关。2016 年发生一例肺梗患者死亡，2017 年四例患者仅表现为胸闷、气急、血氧饱和度下降，给予抗凝治疗后好转，无患者转 ICU，无死亡病例。 0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00% 1. 制定我科的防治流程只要表,ACTION,2. 到目前为止发生率仍未达到目标值，仍需继续改进 3. 下阶段将术后肺梗及深静脉血栓的发生率分别做持续改进项目,改进后时间第一季度第二季度第三季度第四季度,监测数据0%(0/445)0.37% (2/538)0.39% (2/506),