重症医学科-PDCA在VAP集束化防治中的应用

PDCA在VAP集束化防治中的应用,重症医学二科,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院仁爱 诚信 博学 严谨,Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,改进过程总结回顾,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院仁爱 诚信 博学 严谨,Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region 项目名称：PDCA在VAP集束化防治中的应用,编 号：,人 员：重症医学二科、麻醉科、呼吸功能科、营养科、院感办,项目启动时间：2016-12,项目介绍,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,项目计划甘特图,仁爱 诚信,博学 严谨,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院仁爱 诚信 博学 严谨,Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,项目介绍总结回顾,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,概念,呼吸机相关肺炎 ventilator-associated pneumonia（VAP）：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。,流行病学,1中国医学会危重医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)J.中华内科杂志,2013,52(6):524- 543. 2Vincent JL, Rello J, Marshall I, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care unitsJ. JAMA, 2009,302(21):2323-2329. 3张之阳, 王光英, 赵浩天,等. 呼吸机相关性肺炎的流行病学J. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(7):1677-1680.,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,存在问题,仁爱 诚信,博学 严谨,重症医学二科呼吸机相关肺炎发病率 2015年度重症二科呼吸机相关肺炎发病率 17.04 2016年度重症二科呼吸机相关肺炎发病率 10.12,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,广泛应用于院内感染控制及临床重症患者照护 2001年由美国健康研究所提出,文献检索：BUNDLE CARE 已广泛应用于上呼吸道感染、下呼吸道感染、尿道感染、中央静脉导管、手术部位感染等，相比于BUNDLE CARE应用以前，院内感染率下降。,1 Lawrence P, Fulbrook Care, 2011, 16(5):222.,P. The ventilator care bundle and its impact on ventilatorassociated pneumonia: a review of the evidenceJ. Nursing in Critical,2 Salama M F, Jamal W, Al M H, et al. Implementation of central venous catheter bundle in an intensive care unit in Kuwait: Effect on central line-associated bloodstream infectionsJ. Journal of Infection & Public Health, 2015, 9(1):34.,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,机械通气-VAP关系图,长期卧床、肌力萎缩、反射下降、 胃管留置 口腔菌异位 镇静,肺 不 张 膈 肌 运 动 减 弱 胸腔积液 排痰不畅 消化不 良反流 误吸 延长机械 深 度 镇 静 通 气 时 间 、早 期活 动 晚,R+D+C 集束化,排痰能力,切口痛、气管插管不耐受，,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,名词定义,仁爱 诚信,博学 严谨,国家卫生计生委.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）Z.2015-03-31.,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,纳入标准 1.2017年4月-7月入SICU患者 2.机械通气超过48小时 3.年龄大于18岁,排除标准 1.年龄小于18岁 2.机械通气小于48小时 3.严重颅脑疾病、术后体位特殊要求者,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,2016年四季度VAP发病率（）,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,现况调查,仁爱 诚信,博学 严谨, 调查时间（when）: 2016.12.222017.01.14 调查方法（how）： 现场查检 调查对象（what）: ICU机械通气患者 调查地点（where）: 自治区人民医院重症医学二科 调查人员（who）:,刘艳 蒋龙,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,VAP发病率（）,标杆医院VAP发病率（） 朱仕超.新版定义的呼吸机相关性肺炎的目标性监测J. 华西医学, 2016(3):418-421. 任南.中国医院感染监测工作的发展及变化趋势J. 中国感染控制杂志, 2016, 15(9):642-647.,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,原因分析,仁爱 诚信,博学 严谨,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,存在问题发生例数 累计百分比,未做镇静评估729.17%,无效排痰654.17%,床头未抬高575%,无多学科团队387.5%,未行口腔清洁295.83%,存在反流误吸1100%,合计24,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,改进计划,仁爱 诚信,博学 严谨,WhyWhatHowWhenWho Where,未做镇静评估 提高镇静评估率,1.术中、术后使用短效镇静药物瑞芬太尼，微量泵精准入量 2.采用RASS评分量表和BIS动态评估、记录、评价镇静深度及时调整镇静方案,2017年05月 03日至2017年07月 14日,病区,无效排痰,提高有效排痰率,序贯实施：仰卧位2h，高侧位2h，俯卧位4h，联合振动排痰,2017年05月 10日至 2017年07月 10日,病区,床头未抬高,提高床头抬高依 从率,1.使用床头角度仪测量确保床头抬高达标 2.使用电子床方便护士提高抬床依从性,2017年05月 03日至 2017年07月 14日,病区,无多学科团队 完善多学科团队,1.增加呼吸功能科、营养科、麻醉科 2.多学科会诊讨论,2017年04月20日开始,病区,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,对策实施,仁爱 诚信,博学 严谨,对策一 提高镇静评估率 使用短效镇痛药瑞芬太尼 微量泵精准控制入量,RASS评分量表和BIS监测联合应用 RASS评分量表,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,对策二 提高有效排痰率,仰卧位2H侧卧位2H,俯卧位4H,联合震动排痰 多体位联合震动排痰,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,对策实施,仁爱 诚信,博学 严谨,对策二 提高有效排痰率,对策R+D+C模式,现状 描述,1.俯卧位实施率50% 2.实施人力5-7人 3.患者不易耐受,实施日期 2017年04月20日2017年07月14日,负责人,P 对 策,改良俯卧位,C 效 果确 认,1.实施需要3-4人 2.血流动力学对比值 3.舒适度改善,D 实 施,查阅文献，借鉴先进医院，改良现有俯卧位通气方式,A 处 置,对策有效，纳入R+D+C模式VAP预防集束化方案,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,对策二 提高有效排痰率,改良的俯卧位，采用俯卧时保持患者胸部与病床夹角60，头高脚低倾斜20，上腿屈曲，下腿伸直。,有报道将改良版俯卧位通气应用于老年腹部手术后并发ARDS及肺部感染患者可有效改善患者的氧合状况，而且对血流动力学无明显影响，并且实施难度较低。,新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,仁爱 诚信,博学 严谨,对策二 提高有效排痰率,表1 四组患者血流动力学指标比较 (MeanSD，n=60),仰卧位侧卧位俯卧位 改良俯卧位 对照组：A+B+C实验组：A+B+D,时间 T0 T1 T2 T3 T4,分组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组,HR（次/分）109.9311.58 114.5315.46 112.0711.90 113.4717.88 110.8712.73 111.0714.96 110.6013.11 107.0014.90* 112.5312.90 106.3315.22,MAP（mmHg） 87.7318.71aa 82.4016.21 90.0017.18 84.0020.27 87.0016.43 83.8019.08 88.7317.32a 83.2716.59a 87.7317.73a 81.8716.20,CVP（mmHg） 13.674.52 15.135.15 13.804.60 15.604.91 13.604.56 15.604.91 13.674.56 15.405.17 13.604.56 15.274.96,结果显示：仰卧位+高侧位+改良版俯卧位联合震动排痰患者