最新产科临床技术操作规范

临床技术操作规范产 科目 录第一节 产科四步触诊法1第二节 会阴切开缝合术2第三节 软产道损伤缝合术4第四节 子宫下段剖宫产术5第五节 缩宫素引产术8第六节 水囊放置引产术9第七节 子宫动脉上行支结扎术9第八节 B-Lynch缝合术10第九节 人工破膜术12第十节 胎头负压吸引术13第十一节 宫颈环扎术操作（经阴道）16第十二节 宫颈裂伤缝合术操作规范20第十三节 肩难产助产术操作规范21第十四节 阴道手术助产26第十五节 妊娠中晚期引产操作常规32第十六节 软产道裂伤修补术37附：临床技能操作参考、出处第一节 产科四步触诊法一、目的：用以检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。二、操作方法及程序1.孕妇排尿后仰卧于检査台上,暴露出腹部,双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2.检査者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检査者面向孕妇,做第4步时,检查者面向孕妇足端。3.触诊方法第1步手法：检査者两手置于子宫底部,了解子宫外形、宫底髙度（与剑突距离）,然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的位置,判断宫底部的胎儿部分,是胎头（圆而硬,有浮球感）抑或是胎臀（宽且软,形状不规则）,若子宫较宽,宫底未触及大的部分,应注意是否为横产式。第2步手法：检查者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手交替,分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开,于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动,进一步检査是头还是餐,确定是否衔接。若先露部浮动表示尚未入盆,若已衔接,则先露部较为固定。第4步手法：检查者面向孕妇足端,左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆人口方向向深处下按,再次确定胎先露部。第二节 会阴切开缝合术 概念会阴切开为产科常见的手术,目的在于扩大阴道口,以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩,还可避免阴道出口复杂裂伤。使分娩后膀胱膨出、直肠膨出尿道膨出及张力性尿失禁的发生率减少。适应证1. 初产妇阴道助产手术的前驱措施,如实行出口或低位产钳牵引术胎头吸引术。2.初产臀位分娩术。3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程, 如并发胎儿宫内窘迫等。4.阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已出现裂伤,为避免复杂会阴、阴道裂伤。操作方法及程序1.麻醉般采用 0.5%利多卡因20ml左右做阴道神经阻断。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出,所以用10ml麻醉药注射在坐骨棘部,部分皮下注射。2.侧斜切开1)最常用的一种术式, 在局麻及阴部神经阻滞麻醉后,由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45,另一手中、示指撑起阴道壁,切开阴道黏膜、黏膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等,切开长度一般为4cm,切开时间最好在胎头拨露3-4cm时为好,在宫缩时切开。如为实行助产手术,则在准备胎吸时实行。2）缝合时解剖组织要对合好。仔细检查切口有无延伸,先从阴道切口最内部开始,用2-0可吸收线将阴道粘膜、部分粘膜下组织连续缝合达到处女膜环。3) 用2-0可吸收线间断缝合肛提肌,切忌深度穿透肠黏膜。4）2-0可吸收线间断缝合皮下组织, 结不可打得过紧,因为手术伤口会略肿胀,皮肤采用3-0可吸收线皮内缝合。5)清点纱布,并做肛诊.检查有无缝线穿透直肠黏膜。3.正中切开：此法会明组织损伤最小出血最少,阴道切口相对小。组织合好,术后伤口疼痛轻.水肿最轻。缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。1)局麻后,在会阴后联合中部向下剪开。2)在分娩后,用2-0可吸收线间断缝合阴道黏膜。3-0可吸收线号间断缝合及皮下组织,皮内缝合皮肤。 术后处理1.保持外阴清洁,每日冲洗2次。2外阴伤口肿胀疼痛者,可用50%硫酸镁湿热數,每日2次。常向健侧卧,以免恶露浸泡伤口。3.术后每日检查伤口,有无感染征象,及时给予相应处理。第三节 软产道损伤缝合术会阴、阴道裂伤按照裂伤程度的轻重分为三度：I度：会阴不皮肤及粘膜、阴唇系带、前庭粘膜、阴道粘膜等处有撕裂但未累及肌层II度：除上述组织的撕裂外,还累计骨盆底的肌肉和筋膜,如球海绵体肌、会阴深、浅横肌以及肛提肌等,但肛门括约肌是完整的。III度：指肛门括约肌全部或部分撕裂,甚至直肠下段亦有撕伤者。缝合方法：一、 会阴I度裂伤缝合术1. 阴道粘膜用2-0可吸收线间断或连续缝合。2. 3-0可吸收线皮内缝合皮肤。二、 会阴II度裂伤缝合术1. 充分暴露伤口,可助手用手或阴道拉钩暴露伤口,或阴道填塞纱布,留尾端预防遗漏。2. 从裂伤口顶端上方约0.5cm处用2-0可吸收线连续缝合阴道粘膜。3. 用2-0可吸收线间断缝合肌层,缝合时注意缝合兜底,切勿留死腔4. 3-0可吸收线皮内缝合皮肤。5. 术后会阴冲洗,每日2次,不常规使用抗生素。三、 会阴III度裂伤缝合术1. 充分暴露伤口,仔细辨清伤口部位、损伤程度及解剖关系2. 碘伏液仔细消毒3. 直肠壁撕裂时,用圆针3-0可吸收线间断缝合穿过直肠粘膜,注意不穿透肠壁,把线结打在肠腔内,然后2-0可吸收线间断褥式缝合直肠浆肌层4. 用艾丽丝钳在皮下钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端,以1号可吸收线间断缝合2针,然后用2-0可吸收线间断缝合肛提肌、会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。5. 逐层缝合阴道粘膜、皮下组织及会阴皮肤,缝合阴道壁时注意第一针在伤口顶端上方0.5-1cm处6. 术后示指做肛查肛门括约肌的收缩力。7. 术后无渣饮食3天,保持局部伤口清洁,便后清洗会阴,会阴冲洗一日二次,8. 术后用抗生素预防感染。第四节 子宫下段剖宫产术一、剖宫产手术指征剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。1.胎儿窘迫:指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。2.头盆不称:绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。3. 瘢痕子宫: 2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者;既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。4.胎位异常:胎儿横位,初产臀位5.前置胎盘及前置血管者。6.双胎或多胎妊娠 7.脐带脱垂:胎儿有存活可能,评估后认为不能经阴道分娩,应行急诊剖宫产手术。8.胎盘早剥:胎儿有存活可能,尽早行剖宫产术,重度胎盘早剥,即使胎儿死亡,应行急诊剖宫产手术。9.孕妇存在严重合并症和并发症:如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痛前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等。 10.妊娠巨大儿者:妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体所量>4250g者。11.孕妇要求的剖宫产,充分沟通、提供帮助并告知风险后可行剖宫产 12.产道畸形或肿瘤预计影响胎儿通过。13.外阴疾病:如外阴或阴道发生严重静脉曲张者,生殖道严重的感染性疾病:如严重的淋病、尖锐湿疣等二、剖宫产手术的术前准备(一)术前谈话：术前充分沟通、告知风险,签字同意(二)术前准备1.化验检查项目血尿常规,血型、凝血功能、肝肾功、感染性疾病筛查、心电图等2术前备皮 3.留置导尿管:按无菌导尿法插人保留导尿管,Foley双腔气囊尿管。4.备血:合并中重度贫血、血小板减少、凝血障碍、胎盘早剥、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、术前出血等预估术中出血风险大的产妇术前备成分血。5.预防感染:术前抗生素皮试并带药到手术室,胎儿娩出后预防使用抗生素,可减少手术后切口感染的发生。三、子宫下段剖宫产的步骤1腹壁切口的选择:一般 Pfannenstiel切口。切口位于耻骨联合上2横指,切开呈浅弧形。对于再次剖宫产者则在原手术瘢痕处做切口同时切除瘢痕组织。2.进入腹腔, 当子宫下段形成良好时,不下推膀胱,在子宫膀胱腹膜反折处做横切口。对于膀胱粘连者则需分离粘连下推膀胱。钝性分离打开子宫,减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植人孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。当胎头娩出困难的时候,可行倒T切口或考虑应用kiwi胎吸助产。3. 缩宫素的应用:胎儿娩出后予缩宫素20U直接行子宫肌壁注射,收缩欠佳的尽早应用卡前列素氨丁三醇250ug宫壁注射,或10u缩宫素入林格液500ml静滴维持。 4.轻轻按摩子宫,采取控制性持续牵拉胎盘娩出胎盘,若出血较多则手取胎盘以利下一步止血措施,娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整及有无发育异常,台下进行胎盘脐带的测量。5.缝合子官切口:采用1号可吸收线双层连续缝合子官切口或一层全层连续缝合,另褥式缝合浆肌层缝合一层。注意子宫切口两边侧角的缝合,缝合应于切口侧角外0.51.0cm,注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。6.缝合腹壁:子宫缝合完毕,常规检查双侧附件,清理腹腔,检查是否有活动性出血,清点纱布和器械。2-0可吸收线连续缝合壁层腹膜,2-0可吸收线连续缝合筋膜组织。2-0可吸收线间断缝合肌层,3-0可吸收线缝合皮下组织。连续皮内缝合皮肤。术毕。四、术后根据常规管理病人,并详细记录手术记录及术后病程。第五节 缩宫素引产术一、缩宫素引产指征：详见妊娠中晚期引产操作常规。二、缩宫素引产规范：1. 引产前病人送入产房,常规阴道检查、做NST。2. 林格液500ml行静脉滴注,按8滴/min调好滴速,再向液中加入2.5u缩宫素（0.5%缩宫素）,摇匀后继续滴注3. 每20min调节一次滴速,每次增加8滴直至出现规律宫缩,最大滴速不超过40滴/min4. 若达到最大滴速仍不能出现规律,可增加缩宫素浓度,5u缩宫素加入林格液500ml（1%缩宫素）,滴速减半,方法同前,先点液调速后放入药物5. 缩宫素引产时持续胎心监护并记录在待产记录单上6. 若静点缩宫素超过10-12小时仍未进入产程,停止静点药物,记录胎心,送回病房休息7. 缩宫素引产过程中有专人观察并记录,若发现宫缩过频或胎监异常,立即停止静滴、吸氧,密切观察,若宫缩过频不缓解可给予硫酸镁静滴抑制宫缩,硫酸镁7.5g加入5%葡萄糖500ml静滴,1-2g/h8. 引产失败,如连续用药2-3天仍无进展,应该用其他引产方法。第六节 水囊放置引产术一、水囊放置引产指征：1、水囊引产适用于妊娠中晚期有引产指征的产妇（详见妊娠中晚期引产操作规范）,宫颈BISHOP评分4-6分者。2、禁忌症:阴道外阴宫颈急性炎症、宫颈肿瘤者,包括淋病、尖锐湿疣、VVC等胎膜早破者超声提示胎盘位置低置或前置血管者在产房手术间,消毒宫颈阴道,将Foley尿管放入宫颈管通过宫颈内口,尿管注入生理盐水30ml,并向外轻拉尿管确定尿管固定,将尿管尾端固定在孕妇大腿内测,术毕,检查胎心并记录。放置水囊12小时后取出,若无规律宫缩,行常规缩宫素引产。第七节 子宫动脉上行支结扎术适应证1.剖宫产时,胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血.经促宫缩药及按摩子官等处理无效者。2. 胎盘早期剥离致子宫卒中严重者。3. 剖宫产术后,晚期子宫切口断裂大出血而又要保留子宫者。4.分娩后严重的阴道产后出血一时难以控制,此种出血主要由于宫收缩乏力引起。操作方法及程序1.开腹,剖宫产者取出胎儿胎盘后可直接进行子宫动脉的结扎术。2.提出子宫,将子宫向缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉,摸测子宫峡部两侧跳动的子宫动脉。用1号可吸收线,由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层,不穿透子宫内膜,然后再从子宫动、静脉丛的最外侧无血管区自后向前穿过,打结结扎子官动脉上行支。同法结扎对侧子宫动脉上行支。3.常规关腹。术中注