核医学科-提高“危急值”上报率PDCA

南昌大学第二附属医院核医学科,提高“危急值”上报率 P D C A,根据三级综合医院评审细则3.6.2.1的要求，严格执行 “危急值”报告制度与流程（为核心条款），本科室对其落实情况进行自查，目的是为了与临床科室共同保障危急值报告、处置及时、有效。,第一步：科室自查，找出问题,评审细则要求危急值上报率目标值100% 针对我科2013年7月危急值（cTnI）报告制度落实情况及存在的问题进行自查。,第一阶段：P(plan，计划）,全院临床科室东十三病区为主要开单科室，占77%。,我科2013年7月危急值（cTnI）报告：应上报数为26例，实报数为21例，临床科室一周内复查数为15例。 实报率81%（21/26),复查率为58%(15/26)。,分析危急值上报率不达标的各种原因或影响因素。,第二步：分析问题出现的可能原因,影响上报率不达标的原因（柏拉图）,第三步：确定主要原因,审核者：责任心不够、临时有事、他人代审核、事情多忘了、临近下班时间审核 上报制度：制度不完善，没有非常明确危急值上报者,影响上报率不达标的主要原因,第四步：制定改进计划（甘特图）,第二阶段：D（Do，实施）,第五步：执行计划表,全科人员学习讨论危急值上报制度。 根据存在的漏报问题，修改和增加条款，进一步明确审核者报告危急值职责，下班前必须检查危急值报告情况，防止漏报情况的发生。,附：已修改的危急值上报制度,第三阶段：C (Check，检查),整改后，cTnI上报率情况分析,第六步：检查实施结果,整改后，9月份的实报率为100%,9月cTnI“危急值”科室分布,7月和9月cTnI危急值一周内复查率科室分布直方图,第四阶段： A(Action ，总结及改进）,第七步：总结并标准化,规范危急值上报制度，加强监督，继续观察改进后的效果，确保危急值上报率达100%。,一周内危急值复查率不达标问题，将进入下一个PDCA循环。 从7月和9月cTnI“危急值”科室分布图看，东十三病区是最主要“危急值”上报的病区，分别占77%（20/26）、73.5%( 25/ 34)。 下一步主要与东十三病区医师进行沟通，共同制定整改计划。,第八步：遗留问题纳入下一循环,cTnI危急值漏报原因分析与改进,cTnI危急值复查不达标原因分析与改进,P,A,D,C,P,A,C,D,谢谢！,