三级医院现场评审检查套路

例2考核一所医院护士配置和人力資源的弹性管理问题。必须通过多个评审专家从不同角度、不同维度予以核查,详见表1.6所示表1.6护士配置相关条款1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【C】1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3、病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4、在岗护士占卫生技术人员总数50%5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【B】符合“C”,并1、临床科室主任具有正高职称90%。2、护士中具有大专及以上学历者50%。3、平均住院日12天。4、保持适宜的床位使用率93%。5、开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【A】符合“B”,并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。2.3.1.2急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本医疗药事理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。【】1、急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢救技能,具备独立抢救工作能力。【】符合“”,并医护人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平。【】符合“”,并有急诊医护人员培训考核机制。4.5.8.2医护人员配备符合要求,人员梯队结构合理。(新生儿)【C】1、医师人数与床位数之比应不低于 0.31。2、由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。3、护士人数与床位数之比应不低于 0.61。4、由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。5、护士对新生儿的护理实行责任制。【】符合“C”,并人员梯队结构合理。【】符合“B”,并有人员应急调配机制,满足临床应急需求。4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。(手术室)【】1、人员配置合理,基本满足临床需要。2、有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”,并1、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2、护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【】符合“”,并1、麻醉医师人数与手术台比例应不低于 21。2、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.51。3、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本要求。【】1、重症医学床位占医院总床位的比例 2%5%。2、医师人数与床位数之比不低于 0.81,护士人数与床位数之比不低于 2.531。3、保持适宜的床位使用率,每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。4、医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力。【】符合“”,并1、重症医学床位占医院总床位的比例大于 5%且小于 8%。2、科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3、护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【】符合“”,并1、重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。2、科主任具有主任医师资格。4.2.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。(血液净化)【】1、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3、有主管职能部门监管。【】符合“”,并1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实。2、主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。【】符合“”,并持续改进有成效。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源。【C】1、护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.41。（3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5-31。 （4）手术室护士与手术间之比不低于31。2、有护理岗位说明书,包括工作任务和任职条件,有实例可查。3、护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【B】符合“C”,并1、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%,平均住院日小于10天）。3、基于护理工作量配置护理人员。【】符合“”,并能够依据专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。【】1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2、有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”,并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【】符合“”,并护理人员由护理部门统一调配,效果良好。5.5.1.2.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录。工作人员配备合理。【】1、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2、有手术室各级各类人员的相关培训。3、根据手术量及工作需要,配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于 31。4、明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5、手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。6、相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7、按照专科护理领域护士培训大纲等要求,有手术室护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”,并1、保证手术室护理队伍的稳定性,手术室工作经历 2 年以内护士数占总数10%。2、对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3、有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”,并1、手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。2、有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3、根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。6.4.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。 【】各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员与开放床位之比不低于 1.151。（2）卫技人员占全院总人数70%。（3）护理人员占卫技人员总人数50%。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.41【】符合“”,并病房护士：实际开放床位0.61。【】符合“”,并人力资源配置满足医疗工作需要,与实际开放床位规模相一致。由此可见,关于护士配置标准的评价,不仅仅护理组有相应的条款可以进行评价,综合管理组可从医院总体的人力资源配置的角度对护士配置情况进行评估,医疗药事组从确保医疗护理质量的角度对同一个问题也需要进行证实。表1.7疑难危重诊治管理相关条款1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【C】1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2、急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。3、重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”,并重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%-8%,符合重症收治标准的患者80%。【A】符合“B”,并重症医学科床位占医院总床位的8%,符合重症收治标准的患者90%。2.3.1.1C.33、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 724 小时服务2.3.1.1.B.1急诊科有单独的区域,医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。4.5.2.4.C.2按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求。4.8.1.4.C.4.2药学、医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)、临床检验、输血等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。4.8.4.2.C.2急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技评审科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。4.16.1.3.C.1检验项目符合卫生行政部门准入范围。4.17.1.1.C.2服务项目满足临床工作需求,至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。4.18.1.1.C.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。4.18.1.1.C.2提供医学影像服务项目与医院功能、任务一致,能满足临床需要。4.18.1.1.C.3X线摄像、超声评审提供“24小时7天”的急诊(包括床边急诊)评审服务。4.18.1.2.C.1医师、技术人员和护士配备符合相关规范,满足工作需要。4.18.1.2.C.2各级、各类人员具有相应资质和执业资格。4.18.1:3.C.1科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。与过程管理相关：3.5.2.1.B2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识, 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。4.2.1.2.C.1有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。4.5.2.6.C.3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4.15.1.2.C.3有药品选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4.15.1.2.C.4有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。4.15.5.4.C.2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,可以启动临时采购程序的制度与程序。4.15.7.3.C.3参加病例讨论,提出用药意见和个体化药物治疗建议。4.15.7.3.C.4参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。4.16.1.1.C.3检验项目具有前沿性,能够保证疑难疾病的诊断。4.16.1.2.C.1能提供24小时急诊检验服务。4.16.1.1.2.C.2急诊项目设置充分征求临床科室意见,使检验项目既能满足危急情况下诊治的需求,又不过度浪费急诊资源。4.16.1.1.2.C.3明确急诊检验报告时间,临检项目30分钟出报告,生化、免疫项目2小时出报告。4.16.1.2.C.1有危急值报告制度与报告流程。4.16.1.2.C.2根据临床需要,共同制订危急值报告项目和范围。4.16.4.2.C.2指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。4.17.4.1.C.7疑难病例应由上级医师复核,并签署全名。1.17.4.2.C.2有病理诊断与临床诊断不符合时,涉及病变部位或病变性质,需重新审查。4.17.