肿瘤科非计划拔管安全警示 医学培训PPT课件

非计划拔管安全警示,一、基本情况,事情发生经过 原因分析 安全警示 相关知识链接,案例患者情况介绍,患者白某，男，86岁，因喉癌术后11天于2018年10月28日入院，带入气管导管，barther评分55分，barden评分15分，跌倒/坠床评分4分，入院后遵医嘱完善相关检查，予输液、溴己新祛痰、复方苦参注射液抗肿瘤、脂肪乳及氨基酸营养支持、硝苯地平片降压、提高免疫力、康复新漱口、普米克令舒雾化祛痰等对症支持治疗，密切观察病情变化。 诊断：1.喉癌术后 2.高血压2级,事情经过,10月29日早晨，XX护士准备进行气管护理操作前，对于气管导管的消毒方法再次咨询医生：X床病人家属要求他的气管切开护理按照他在华西医院住院时的方法，将管道取出清洗了，再用沸水煮15分钟。 操作护士：他才做了手术后12天，管道可以取出来吗？而且管道取出期间，我们没有替代的给他安置啊。 医生：清洗+煮也就十多分钟，不影响，可以取。 操作护士：好吧。 随后，操作护士为白某消毒气管导管时将导管固定的线取脱，把整个内外导管全部拔出清洗，2个年长家属在场，在清洗的过程中持续了2分钟时第3个家属返回病房及时发现并告知导管不可全部拔出。操作护士立即报告主管医生，科主任，科护士长。,补救措施,补救措施： 1.立即请眼耳鼻喉科急会诊，重新安置气管导管。 2.安抚病员及家属，缓解病员及家属紧张害怕情绪。 3.患者重置气管导管成功后向患者及家属承认此次操作错误，给患者及家属道歉。,当事我的内心活动,事件后10月30日11:00与操作护士进行沟通交流，了解当事的具体情况，当事人讲诉：我在整个操作过程当中一直处于高度紧张状态，在操作时误以为医生说的取出内管消毒是指取出整个气管内的导管，没有再次进行咨询，于是独自一人到病房进行操作，将整个内导管拔出消毒，最后家属告知不能将整个导管取出时，我当事的内心第一反应就是（惊讶！）我做错了，于是我立即通知主管医生、科主任、护士长在这个期间我密切观察患者生命体征予吸氧、监测呼吸有无不畅。 补救成功后，患者和家属虽然原谅了我的错误，但是我仍然感到很内疚，本来这次操作过程确实是因为我的专业技术不熟练而导致患者有生命危险的可能性并增加不必要的痛苦，而患者还一直拉着我的手反向安慰我，这时我的内心感到更加羞愧。,分析原因,1.操作护士自身对气管导管护理掌握不熟练，未请教上级护士具体的操作流程。（如果在操作前请上级护士协助操作可以避免此次护理过失） 2.操作护士与医生沟通时用词不精确导致误会从而导致严重后果。（护士与医生沟通时都是说将气管内管取出，但医生表达的是将气管内的内导管取出，护士误以为是将整个气管内的导管取出，双方没有再次进行细致的沟通，表达的意思南辕北辙。如医护沟通畅通则可以避免此次护理过失） 3.操作护士未按气管切开护理操作规程实施。（因为前有沟通不畅引起误解，从而导致实际操作行为违反气管切开护理操作规程）,分析原因,4.存在固有思维的现象，因为之前科室有1个同类气管切开的病人，他的内外套管就是可以随意取出的，导致操作护士一惯性的以同样的方式进行操作。 5.科室气管切开的患者少，对气管切开护理培训不足。,吸取教训及整改措施： 1.不可忽视科室所有护士技术操作能力培训及演练。 2.不能在事情没有弄清楚之前茫然做事，必须要在足够掌握的情况下进行各项操作。 3.遇到自己不了解的事情或不熟悉的操作，必须要请示上级护士，必要时请上级护士指导协助共同完成。 4.召开科室会议，通报这件事并进行讨论总结，关于此次护理操作的原因及不良后果。 5.强化护理风险管理，防范类似事件再次发生。 6.加强核心制度学习，严格执行各项核心制度。加强优质护理，使各项护理措施准确安全落实。 7.科室重点加强护理人员护理常规操作的规范化培训及考核，强化护士的安全意识及操作的熟练度。 8.落实医护患三方沟通交流、建立良好的医护患关系。理想的医护关系：“交流-协作-互补”。,10月31日护理组组织讨论事件并培训气管切开护理,相关知识链接,谢谢聆听,