外科手术教学资料：肛门括约肌修补术讲解模板

肛门括约肌修补术,手术资料：肛门括约肌修补术,肛门括约肌修补术,科室：肛肠外科 部位：肛门 麻醉：全麻,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,肛门括约肌修补术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。轻度失禁仅表现为溢粪或液态粪便失禁；重度失禁则完全失去控制。有的表现为偶然性失禁、夜间失禁，严重时为日夜失禁。,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,肛门失禁既可以是习惯性，也可能系先天性神经系统发育缺欠所致，多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的感觉及肌肉的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无反射性排便活动。肛门外括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例，,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,但最多见于直肠肛门畸形术后，特别是高位肛门闭锁时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形成均可能影响外括约肌的功能。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛，骶尾部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,由于肛门失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,近年来高位无肛手术后并发失禁的比例已显著下降。据1992年第十一届亚洲小儿外科学术会报道，其发生率在13%33%不等，主要原因是小儿外科医师对肛门控制的解剖及生理有了足够的重视，从而设计并采用了正确的手术方法。,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,肛门括约肌系统由肛门内括约肌及外括约肌组成。内括约肌是直肠末端增厚的环形肌，为平滑肌，属于自主神经系统支配，内括约肌内没有或仅有少量神经节细胞，故经常处于收缩状态，保持肛门口的张力性关闭，防止溢粪。当直肠下段受到膨胀压力刺激后内括约肌发生反射性松弛，允许粪便通过。肛门外括约肌本身,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,可分为深部、浅部和皮下部。近年来对肛门外括约肌的解剖进行了深入的研究，发现外括约肌的浅部纤维仅分布在肛周皮下。深部纤维较粗大，其后方伸向尾骨肛提肌延伸至尾骨和骶骨的腹侧。上述三部分肌纤维在前侧彼此融合，不易区分，统称为横纹肌复合体（striated muscle complex）,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,该复合体及肛提肌一起在排便控制中起最重要的作用。近年有的学者经过连续组织学切片研究后提出，肛门外括约肌与耻骨直肠肌应视为一个不可分割的统一体，共同组成控制排便的3个重要的环，称为三环系统（triple loop system）（图12.14.2.1-0-1）。顶环（top lo,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,op）由耻骨直肠肌及外括约肌深部纤维组成，环绕直肠后方，止于耻骨，神经支配为阴部神经痔下支，作用是使直肠后壁向前方移位，形成直肠角；中环（intermediate loop）由外括约肌中部纤维组成，环绕直肠前壁，止于尾骨，由骶4会阴支支配，作用是悬吊直肠前壁使之向后，当底环收缩时,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,固定肛管；底环（base loop）由外括约肌皮下纤维所组成，呈同心圆状环绕肛门，止于肛门前方皮下，由痔神经降支支配，功能是向前下方牵引肛门后壁。三环系统对肛门进行精细而有力的控制，其作用如下：直接反向压迫直肠下端的不同位置，除此之外每个环还可单独完成各自的活动。通过绞锁机制,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,（kinking mechanism），3个环反向地绞锁直肠下端，造成肛管倾斜、肛门后壁延长，不仅保证该横纹肌系统迅速而完全地关闭肛门，同时将进入直肠下端的粪便与直肠下端敏感区相隔绝，达到控制排便的作用。肛门的完全性控制至少需要两个环的活动。如能保留中间环及基底环的完整，即使缺乏顶环，仍能控制排便。,手术资料：肛门括约肌修补术,概述：,轻度肛门失禁许多病例经过排便训练可以逐渐得以恢复，还有一些肛门失禁病儿随着年龄的增长也可部分或完全恢复正常排便，只有一部分病例最终需要手术治疗。,手术资料：肛门括约肌修补术,适应证：,肛门括约肌修补术适用于肛门外括约肌因手术或外伤性损伤、撕裂伤、肛直肠环连续性中断、残余括约肌回缩等导致肛口关闭不严或因残余括约肌收缩力弱所致的肛门失禁。,手术资料：肛门括约肌修补术,手术禁忌：,肛口过大，或局部有较多瘢痕组织所致的肛门关闭不严时，单纯修复外括约肌仍不能解决失禁问题。应首先行肛门成形术，然后再行括约肌修补术，以便为括约肌修补后恢复功能创造条件。另外，由于神经损伤引起的失禁禁用此法。,手术资料：肛门括约肌修补术,术前准备：,术前应清洁洗肠，术前3天口服肠道灭菌药物，手术日晨用抗生素保留灌肠。,手术资料：肛门括约肌修补术,手术步骤：,1.经详细查体，明确括约肌的断端所在部位后，沿瘢痕组织做放射状切口或做“U”形切口，后者切口的凹面向着肛门，以减少术后切口被粪便污染（图12.14.2.1-1）。,手术资料：肛门括约肌修补术,手术步骤：,2.切开皮肤后，将皮瓣向肛门方向翻转，然后在皮下组织内分离瘢痕，寻找肌肉的断端，必要时，以电刺激器协助确定肌肉残端的位置。切除瘢痕组织，但为了缝合得牢固，在括约肌残端应保留部分瘢痕，以减少缝合后撕裂肌纤维的机会。,手术资料：肛门括约肌修补术,手术步骤：,3.缝合括约肌断端，可用丝线或钢丝做褥式缝合。先将两端拉拢后，再行褥式缝合数针，然后间断缝合皮下组织及皮肤（图12.14.2.1-2）。,手术资料：肛门括约肌修补术,注意事项：,在分离外括约肌时应分清层次。修补肌肉残端时，应按解剖层次将肌肉断端对合良好，如缝合后局部张力过大，可加用钢丝做减张缝合（图12.14.2.1-3）。,手术资料：肛门括约肌修补术,术后处理：,肛门括约肌修补术术后禁食、输液，争取在3d后开始排便。保持肛门区清洁，为防止粪便污染，术后可留置软的乳胶肛管。,手术资料：肛门括约肌修补术,并发症：,外括约肌修补术的主要并发症是缝合肌肉的断端裂开。造成裂开的原因是缝合过紧，影响肌肉血运；次为术后早期开始排便，伤口感染。遇有伤口感染，应及早切开引流。,手术资料：肛门括约肌修补术,并发症：,缝合的括约肌如发生部分裂开，残端附近因已粘连，故愈合后常不致影响手术效果。,谢谢！,