外科手术教学资料：根治性肾输尿管全切除术讲解模板
根治性肾输尿管全切除术,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,根治性肾输尿管全切除术,科室：泌尿外科 部位：肾,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,麻醉：,全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉，仰卧位，手术侧的背部及臀部各垫以砂袋或小枕头，使体位倾斜2030。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位，而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明，2040岁发病者占70.9%83.1%。肾结核为血源性感染，因而双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低，病情迅速,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,发展，可能表现为双侧病变，约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合，所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节，与其他组织结核病变并无差异，此种结节中央部分常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质，且逐渐扩大,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,、融合，进一步发展，在肾乳头处破溃，进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展，或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏，即为临床肾结核。病变进展过程中，如果病人抗结核免疫力较强，即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变，溃疡形 成则遗留结核性空洞，这种空洞可能,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,为局灶性（图7.2.5.5-0-1A、B）。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染，输尿管粘膜、粘膜下层或 输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化；病变累及输尿管局部，则腔内粗糙不平，管腔粗细不匀，波及输尿管全程则成为1条僵直的索条，管腔可能被阻塞，加速肾脏破 坏。倘若肾脏完全被毁,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,坏，无尿分泌，此时亦无结核菌进入膀胱，这种肾脏大多有钙化区域，或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水肿，结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层，造成组织纤维化，膀胱失去伸缩力，容量减少，形成膀胱挛缩。重则穿透,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,膀胱壁，形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口，导致肾和输尿管积水，重则发生肾功能损害。 肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,造影等（图7.2.5.5-0-27.2.5.5-0-5）。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物，其用药原则是联合运用，持续足够疗程。多选用异烟肼、链霉素对氨基水杨酸，其疗效好，毒性小，近年来，由于利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）疗效较高，毒性较小,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内，即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法（开始强化阶段，随后巩固阶段），早期小型病变常能治愈，即使较大病灶，有时也能起到稳定病情的作用，作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,概述：,部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来，肾结核的发病率有增多趋势，应该引起足够的重视。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,适应证：,肾、输尿管全切除术适用于结核性脓肿，同侧输尿管因下端狭窄或闭锁致扩张积脓，或全段有多处狭窄，扩张，形成脓肿者，皆应行肾、输尿管全切术，旨在清除泌尿生殖系结核，有利于术后治疗及防止后遗症。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术前准备：,1.经过正规药物抗结核治疗再施行肾部分切除术。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术前准备：,2.纠正贫血，改善体质。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术前准备：,3.备血400800ml。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术前准备：,4.留置导尿管持续引流膀胱。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,手术步骤：,1.切口 切线自第11肋之尖端向前，下至腹直肌外侧缘，然后垂直向下延至耻骨联合上方，形似“7”字形切口（图7.2.5.5-1），将皮及皮下组织切开翻起后，沿腹直肌之外侧缘，剪开腹外斜肌及腹直肌鞘，将腹外斜肌沿其纤维向后外斜行切开，并切开背阔肌及部分腰背筋膜，向上直达第12肋骨下,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,手术步骤：,缘。向下直达耻骨联合上缘，将腹直肌与腹内、外斜肌完全分开，再沿切口直线的全长切开腹直肌后鞘。并与深部的腹膜钝性分离，勿撕破腹膜。 2.沿切口全长向外后方将腹膜与腹壁肌层分离开，并连同腹内脏器推向对侧，以纱布垫包起深部牵开器牵开，使整个一侧的腹膜后间,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,手术步骤：,隙完全暴露出来（图7.2.5.5-2）。 3.将腹膜后脂肪及腹膜向前推开，尽可能靠近后外侧剪开盖氏筋膜，并向上，向下伸延，扩大腰筋膜切口，推开肾周脂肪。此时，肾脏及中、上段输尿管即显露在视野中（图7.2.5.5-3）。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,手术步骤：,4.游离肾脏前，一般先将有病变的输尿管游离出来，并用布带打结捆扎后提起，以免脓液挤压入膀胱，然后用手指钝性分离肾脏的各面，剥离肾内侧使其与腹膜分开后，肾血管及 肾盂即被暴露在视野中，较经腰切口暴露清楚。以手指分开肾蒂后部，先引过7-0丝线结扎一次，然后钳夹切断。缝扎处理好肾血管远,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,手术步骤：,端后，再游离肾脏，并可提 出到切口外，向下逐段分离输尿管，至髂血管平面时，遇有数支盆部血管，一一切断结扎。向上提拉输尿管，见到入膀胱处将其钳夹、切断、缝扎，将肾及输尿管完 整地予以切除（图7.2.5.5-4）。 5.手术部的上、下各置橡皮管引流，缝合腹部切口。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（1）腰静脉在下腔静脉的侧后进入下腔静脉，对下腔静脉过度的牵拉易引起腰静脉在进入下腔静脉的入口处撕脱而造成出血。如果需要充分游离下腔静脉，应先结 扎相应的腰静脉。同时需要注意进入腔静脉前侧壁的右生殖静脉和进入腔静脉上段的右肾上腺静脉，在分离腔静脉过程中应结扎，以免牵拉造成撕脱。偶,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,有左生殖静 脉直接汇入腔静脉或右生殖静脉汇入右肾静脉者，术中需留意这种变异。一旦发生这些静脉的撕脱，切记不要盲目钳夹，以免造成撕脱口的扩大，应先用手指压迫出 血部位，然后用心耳钳钳夹控制出血部位。腰静脉入口的撕脱需要将腔静脉向对侧翻转才能暴露出血部位，找到出血部位后，用心耳钳夹住,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,腔静脉裂口，用5-0无 损伤血管缝线缝合。腰静脉远心端可能回缩至椎管内引起持续的渗血，血管断端可能不易找到，可在出血处行“8”字缝合，必要时可填入脂肪或肌肉组织。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（2）应结扎较粗的淋巴管，防止术后淋巴漏。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（3）对于较年青的患者，行淋巴结清扫术时应注意保护腰两侧的交感神经，保护位于腹主动脉与下腔静脉之间靠近脊柱处的神经丛，以免术后出现性功能障碍。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,4）有时在左肾静脉的后下壁有腰静脉汇入，右侧腰静脉可能在右肾静脉附近汇入腔静脉，所以在分离肾静脉时应注意到这些小血管，一旦撕脱，造成的出血很难 控制。可先用手指压迫止血，同时游离肾静脉及附近的腔静脉，然后用心耳钳夹住肾静脉入口处的腔静脉，用血管夹控制肾静脉远心端，找到并缝合出血部位。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（5）行左肾肿瘤切除时，左肾静脉应靠近腔静脉切断，以免留下过长的肾静脉残端，有发生因肾静脉残端血栓蔓延引起肺栓塞者。而右肾静脉的结扎则不能太靠近 腔静脉，如果单纯结扎有困难，应先用心耳钳部分阻断肾静脉入口处的腔静脉，切断肾静脉后，用无损伤线连续缝合腔静脉切口。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（6）务必在癌栓远、近端正常的腔静脉壁上控制腔静脉，切忌在癌栓处钳夹而将癌栓的一部分留在体内造成全身的扩散。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（7）行深低温、心肺分流、心脏停搏前，要保证彻底地止血，以免全身肝素化后引起广泛的继发性出血。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（8）右肾癌行淋巴清扫时，应注意右肾上腺顶部的肝静脉，此处损伤止血困难。清扫腹腔干周围的淋巴组织时，应注意避免损伤十二指肠及胰头。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（9）左肾癌淋巴结清扫时，应注意避免损伤脾脏及胰尾。有一组淋巴经膈肌裂孔进入胸腔，一般在进入膈肌裂孔处切断。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（10）应及时发现并处理腹腔内脏器的损伤，十二指肠和胰腺的损伤易引起严重的后果，应仔细地修补并要保证充分的引流。手术结束前应重复检查腹腔脏器以免遗漏任何小的创伤。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,注意事项：,（11）术毕用20mg丝裂霉素浸泡腹膜后创面10min，再用蒸馏水浸泡后冲洗。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术后处理：,1.使用3种抗结核药物，肌注链霉素，口服雷米封和利福平联合治疗。可用药36个月。倘若泌尿系残留结核病变或合并泌尿系统以外的活动性结核，需持续使用药物治疗612个月或更长，链霉素可适时早停。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术后处理：,2.膀胱刺激症状显著者，术后留置导尿管引流。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术后处理：,3.使用抗生素1周，加强支持疗法，改善营养状况。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术后处理：,4.橡皮管引流于术后35d拔除。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术后处理：,5.生育期女性病人在病情稳定、药物治疗结束后方可妊娠。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,术后处理：,6.为防止腹胀，可行胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除。留置导尿管，橡皮引流管于术后35d拔除。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,并发症：,（1）术后继发出血：多因小血管漏扎，术中血压偏低没有发现。所以术中要仔细操作，仔细结扎切断的小血管，特别是远心端的腰静脉断端。要注意肿瘤的新生血管。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,并发症：,（2）乳糜腹水：一般在系统性淋巴结清扫术中漏扎进入乳糜池的淋巴管。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,并发症：,（3）术后肺炎及肺不张：多因切口较长，病人因疼痛限制呼吸引起。术后除鼓励深呼吸外，可以给予雾化吸入。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,并发症：,（4）切口感染及切口裂开：多发生在全身情况差者。术前应纠正贫血和低蛋白血症，术中用丝裂霉素浸泡腹膜后创面时，避免接触腹壁切口，术后加强支持治疗。并发乳糜漏及胰肠漏者，应及时探查引流，并给予胃肠外高营养。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,并发症：,（5）功能性肠梗阻：多因结肠接触肾窝创面引起，一般能自行缓解，必要时可行胃肠减压至肠蠕动恢复。恢复时间较长者应给予静脉高营养治疗。,手术资料：根治性肾输尿管全切除术,并发症：,（6）肾功能衰竭：行节段性腔静脉切除术后，对侧肾静脉回流障碍引起。左肾功能衰竭可随着侧支循环的建立而渐渐恢复，之前可暂时血透治疗。右肾功能衰竭可能需要及时地重建肾静脉回流。,谢谢！,
