硝普钠的临床应用【深度讲解】

硝普钠的临床应用,长治市人民医院 心内科 徐正云,1,详细课资,药物名称：硝普钠 化学名称：亚硝基铁氰化钠 英文名称：Sodium Nitroprusside 分子式：Na2【Fe(CN)5NO】2H2O 药物性状：本品为红棕色的结晶或粉末，无臭或几乎无臭。本品在水中易溶，在乙醇中微溶。按干燥品计算含Na2Fe(CN)5NO不得少于99.0%。 主要成分：亚硝基铁氰化钠 制剂规格：注射剂，50mg/支 药物类别：血管扩张药 贮藏方法：遮光，密封保存,2,详细课资,属硝基扩血管药 作用机制是当硝普钠与血管内皮细胞接触时，其分子即分解释放出一氧化氮（NO），后者激活血管平滑肌细胞及血小板的鸟苷酸环化酶，使cGMP形成增加，进而导致血管平滑肌舒张 全效-扩张动脉和静脉 速效-静脉点滴给药。起效快，静脉滴注12分钟即能降低收缩压和舒张压 短效-t1/2为5分钟，停药后5分钟血压回升,药理作用,3,详细课资,药 动 学,其先由红细胞转变为氰化物 再由肝中硫氰酸酶转化为终末代谢物硫氰酸 硫氰酸由肾排出,肝脏代谢，肾脏排出,4,详细课资,生理效应,扩张动脉和静脉 扩张动脉-降低外周阻力，降血压，降低心脏后负荷 扩张静脉-降低心脏前负荷 心脏前、后负荷降低-改善心功能 后负荷减低-瓣膜关闭不全时，减轻反流,5,详细课资,适 应 症,用于高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），伴有如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、主动脉夹层； 嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压 用于心力衰竭，包括急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重。瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭,6,详细课资,禁 忌 症,代偿性高血压 如动静脉分流 主动脉缩窄时禁用本品。,7,详细课资,慎 用,肝功能损害时，可能本品加重肝损害 甲状腺功能过低时，本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合，因而可能加重病情 肺功能不全时，本品可能加重低氧血症 维生素B12缺乏时使用本品，可能使病情加重,8,详细课资,用法用量,静脉滴注（+葡萄糖或生理盐水） 成人常用量：开始5-10g/min，根据血压，5-10分钟递增，逐渐调整剂量，调至合适剂量,9,详细课资,用量,起始量,调整量,常用剂量,最大量,5-10ug/min,每5-10分钟，5-10ug/min,10-100ug/min,400ug/min,10,详细课资,血压理想水平,24h SBP下降20-25% 48h SBP下降至160/100mmHg,高血压急症,SBP 90-100mmHg,心力衰竭,SBP 90-100mmHg,主动脉夹层,11,详细课资,硝普钠计算方法,计算公式：质量总量（mg）/质量速度（ug/min）=体积总量（ml）/体积速度（ml/h） 统一单位：mg=1000ug，h=60min,12,详细课资,硝普钠计算方法,硝普钠50mg+葡萄糖50ml 10ug/min X ml/h 50mg : 10ug/min=50ml : X ml/h 50000ug:10ug/min=50ml: X ml/60min,X = 0.6 ml/h,5000/min,= 3000/min: X,13,详细课资,硝普钠计算方法,A mg硝普钠+50ml葡萄糖，如果输液速 度3ml/h，则相当于A ug/min的硝普钠 A mg硝普钠+500ml葡萄糖，如果输液速度30ml/h（10滴/分），则相当于A ug/min的硝普钠 25mg硝普钠+250ml葡萄糖，如果输液速度6ml/h，则相当于10 ug/min的硝普钠,14,详细课资,硝普钠计算方法,25mg硝普钠+250ml葡萄糖,15,详细课资,注意事项,本品口服不吸收，不可静脉推注，只宜作静脉滴注，应缓慢持续点滴或使用微量输液泵 本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制，并注意避光，6-8小时更换 溶液内不宜加入其他药品 药液有局部刺激性，谨防外渗 小剂量开始，在用药期间，应监测血压，调整剂量 硝普钠应缓慢停药，每30分钟，10ug/min，调至10ug/min时停药。骤然停药偶可发生急性左心衰竭,16,详细课资,不良反应,血压过低：导致心脑血管缺血，症状的发生与静滴给药速度有关，与总量关系不大 氰化物中毒：肝肾功能不全者易于发生中毒。常见症状为恶心、呕吐、肌肉痉挛、惊厥、意识障碍和嗜睡等 甲状腺功能减退：长时间用药由于硫氰酸盐积聚，引起甲状腺功能减退 引起冠状动脉窃血现象，导致心肌缺血,17,详细课资,病例1,患者，男，58岁。 诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 住院后给予吸氧、卧床休息，静脉点滴硝酸甘油，及调脂、抗栓 住院12小时后突然出现呼吸困难，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，烦躁不安 查体：Bp 160/80mmHg，R 34次/分，端坐位，口唇紫绀，双肺可闻湿罗音，心率120次/分，律齐，心音低，未闻杂音。双下肢无水肿,诊 断 ？,18,详细课资,诊断,急性前壁心肌梗死合并急性左心衰,下一步如何治疗？,19,详细课资,治疗,皮下注射吗啡5mg，静脉推注呋塞米 5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg，以12ml/h静脉泵入，逐渐增加剂量至30ml/h，血压控制至100/70mmHg 2小时后呼吸困难缓解。持续静脉点滴硝普钠5天，心力衰竭纠正,硝普钠-治疗急性心肌梗死合并急性左心衰的首选药物,20,详细课资,急性心肌梗死合并充血性心力衰竭时，当硝酸甘油不能将患者的血压降至正常时，可考虑加入硝普钠治疗,21,详细课资,病例 2,男，49岁，本地农民 主因“劳力性气短6月，加重1月”于2011-06-13入院 6月前于日常活动时自觉气短，休息缓解，未诊治。1月前气短加重，不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰,22,详细课资,T 35.4 P 106次/分 R 22次/分 Bp90/60mmHg 神志清楚，半卧位，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻湿性啰音。心界大，心率106次/分，律齐，心音低，P2A2，心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢可凹性水肿,23,详细课资,超声心动图,结论： 全心扩大 左(L)室壁运动幅度弥漫减低 二、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣返流 肺动脉高压 左(L)心收缩功能减低 EF 27.4% 后心包少量积液,诊 断 ？,24,详细课资,诊断,扩张性心肌病 心脏扩大 心功能级,如 何 治 疗 ？,25,详细课资,治疗,利尿-呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯 扩血管- 5%葡萄糖250ml+硝普钠12.5mg，以6ml/h静脉泵入 0.9%氯化钠500ml+多巴胺200mg，以30ml/h静脉泵入 强心-地高辛、西地兰 治疗7天，气短明显缓解,心衰伴有低血压时，须同时加用多巴胺或多巴酚丁胺,26,详细课资,病例 3,患者，男，43岁，工人 主因“持续性胸痛1小时”入院 1小时前在负重劳动时，突然出现胸部撕裂样疼痛，向背部放射，伴出大汗，呼吸急促，肢体末端发凉，并右下肢无力。自服速效救心丸，并休息后症状未见减轻 。即往当地医院就诊。查血压230/130mmHg，给予“心痛定”等药物治疗，胸痛未见明显缓解 既往体健，无高血压病及心血管病史，吸烟30年，每日20支，时常饮白酒46两,27,详细课资,查体：血压180/115mmHg，痛苦面容。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心界不大，心率96次/分，律整，未闻及杂音。腹部平软，剑突下轻压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常，四肢动脉搏动未见异常,28,详细课资,血常规：WBC 5.7109/L， N 0. 68%, RBC 4.791012 血生化： CK 40 U/L, CK-MB 15 U/L,GOT 30 U/L, TNT0.01ng/ml 心电图：各导联广泛ST-T改变,29,详细课资,急性冠脉综合征 ? 肺栓塞 ? 主动脉夹层 ? 气胸 ?,急性胸痛,30,详细课资,腹部B超检查示：腹主动脉增宽，右髂动脉形成夹层，可疑夹层内血栓形成 MRI扫描示：胸腹主动脉至右髂总动脉分支段夹层伴血栓形成,诊 断 ？,31,详细课资,高血压急症 主动脉夹层,如 何 治 疗 ？,32,详细课资,镇静、止痛 控制血压、心率 硝苯地平控释片30mg，1次/日；赖诺普利10mg，1次/日；美托洛尔25mg，2次/日；口服 5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg，以12ml/h静脉泵入，逐渐增加剂量至60ml/h，血压控制至90-100/60-70mmHg 介入或手术,33,详细课资,小结,硝普钠为全效、速效、短效的血管扩张药 对高血压急症、急性心衰应列为首选药物 避光、6-8小时更换，据血压调整剂量 小剂量开始，渐加量，调至合适/理想剂量。停药时逐渐减量 硝普钠配合多巴胺、多巴酚丁胺静脉滴注对心力衰竭进行“冲击治疗”也有显著疗效 硝普钠使用方便、安全、疗效好,34,详细课资,谢 谢,35,详细课资,