支原体肺炎诊断与治疗（肺炎研究）
支原体肺炎诊断与治疗中的几个问题,1,肺知识,内容提要,肺炎支原体肺炎发病现状 近年来肺炎支原体肺炎特点 肺炎支原体肺炎诊断中应注意的问题 肺炎支原体肺炎治疗中应注意的问题 肺炎支原体肺炎的转归及预后,2,肺知识,肺炎支原体肺炎的发病现状,肺炎支原体肺炎(简称MPP)是小儿社区获得性肺炎（CAP）的重要病原； 发病高峰为学龄前和学龄期儿童； 占515岁儿童CAP的10%30%； 每隔38年可发生1次地区性流行； 近年来婴幼儿感染的报告逐渐增多,3,肺知识,近年来肺炎支原体肺炎特点,小年龄组病例增多； 重症（肺部病变重、有严重肺外合并症、伴有SIRS等） 、难治病例增多; X线改变出现早，多样，无特异性； 混合感染多见：支原体与衣原体、支原体与腺病毒、支原体与细菌等； 常年散发,4,肺知识,MPP诊断中应注意的问题,5,肺知识,1、临床征象对病原学的提示,支原体下呼吸道感染特征 -多见于学龄期儿童； -多有咳嗽、发热、肺部罗音； -部分患儿有喘鸣； -关节痛、头痛； -胸片呈肺间质性浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大,6,肺知识,2、诊断中注意三个“不平行,症状与体征不平行 -症状重，肺部体征不明显； 肺部体征与X线改变不平行 -肺部体征不明显，X线改变明显； 病理改变与临床及X线改变不平行 -X线改变不明显，气管镜下病变严重,7,肺知识,3、肺外并发症,临床症状轻微（甚至缺如）； 以肺外并发症起病； 多种并发症同时存在且突出，掩盖原发病表现,8,肺知识,4、关于病原学诊断（1,目前常用方法 -培养法：准确，无助于早期诊断。 -血清学抗体检测方法：目前国内外应用最多。 -抗原检测法 -核酸检测法：灵敏度高，可用于早期诊断，技术条件要求严格，尚未广泛开展,9,肺知识,4、关于病原学诊断（2,MP-IgM抗体检测 感染后1周可升高，23周达高峰，可持续数周或数月。故MP-IgM 增高虽可证实为近期感染，却不一定意味当前感染。 影响检测结果的因素：患儿年龄、机体免疫状况、感染程度、病程长短等。 高滴度阳性与临床症状的关系：文献报道抗体滴度越高，临床症状越重、发热持续时间长、胸片表现较重（易出现大片阴影或胸腔积液,10,肺知识,5、MPP的影像学特征（1,组织病理学特点：从气管到呼吸性细支气管的上皮细胞、肺泡上皮、血管和淋巴管周围的间质均可受累，X线改变的多样性,11,肺知识,MPP的影像学特征（2,无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等； 以上改变可独立或同时存在，或1处病变吸收，另一处病变出现； 部分伴有胸腔积液，可成为首发症状； 胸片诊断对病原学提示性差,12,肺知识,13,肺知识,14,肺知识,15,肺知识,16,肺知识,17,肺知识,6、MPP的气管镜所见,支气管粘膜充血、水肿； 粘液分泌物附着； 部分肺段通气不畅； 管壁粘膜小结节样突起； 管腔开口炎性狭窄，闭塞等,18,肺知识,MP肺炎气管镜下表现,19,肺知识,MP肺炎的气管镜下所见,20,肺知识,7、MPP的肺功能改变,限制性通气功能障碍 阻塞性通气功能障碍 混合性通气功能障碍 小气道功能改变 414岁患儿47例，肺功能异常35例，占74.5%（温州医学院附属育婴儿童医院,21,肺知识,22,肺知识,MPP治疗中应注意的问题(1,抗感染药物的选择： -抗支原体药物首选大环内酯类， 8岁可选多西环素。 -合并感染时，根据病原体不同选择药物（如合并SP感染可联合阿莫西林、第二代头孢菌素；合并阴性杆菌感染可联用第三代头孢菌素）。 -尽可能明确病原，进行目标治疗,23,肺知识,MPP治疗中应注意的问题(2,抗感染药物疗程： 体温下降，主要呼吸道症状明显改善35天； 平均23周，甚至更长； 充分考虑机体的免疫功能及组织的修复能力； 不易将肺部阴影完全吸收作为评估疗效和停用抗生素的指征,24,肺知识,关于难治性MPP（1,包括以下三种情况： 病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类不能控制病情； 大环内酯类抗生素治疗34周体温正常，仍有咳嗽，肺部阴影持续存在； 伴有SIRS； 对大环内酯类抗生素耐药,25,肺知识,关于难治性MPP（2,原因 诊断治疗延误：认识不足、婴幼儿病例、实验室检查； 重症病例或有肺内、外并发症； 引起气道高反应性，单用抗生素疗效不佳； 合并其它病原感染； 宿主因素：免疫损伤或免疫低下,26,肺知识,关于难治性MPP（3,治疗选择： 重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），强调肺的保护、黏膜修复和免疫调节； 适当延长疗程，延长期内减量给药； 针对肺外并发症的治疗； 肺不张者，经气管镜局部治疗； 耐药者，用利福平,27,肺知识,MPP的支气管镜治疗,患儿，男，1岁1月。发热、咳嗽、气喘3天，无异物吸入史。查体：气管略向右移位，右上肺叩浊、呼吸音减低。 CRP45mg/L ESR39mm/h， 诊断：肺炎并肺不张（右上叶,28,肺知识,29,肺知识,MPP的转归与预后,部分患儿遗留肺不张、支扩、闭塞性支气管炎等肺部后遗症，热程、胸腔积液、病变部位和类型、肺外并发症、抗体滴度是发生肺部后遗症的危险因素。 部分患儿日后可发生哮喘,30,肺知识,Mp是介于细菌与病毒之间的一种微生物，无细胞壁。对作用于细胞壁生物合成的药物不敏感，大环内酯类影响支原体蛋白合成。在治疗MPP时首选大环内酯类药物，此类药物的代表药物是红霉素，他对大多数G+菌、部分G-杆菌及一些衣原体、支原体均有效,关于大环内酯药物的应用,31,肺知识,天然的红霉素属于14元或16元环大环内酯，半衰期短，使用后能迅速进入血液，血药浓度高。通过改造红霉素的化学结构，出现了15环的阿奇霉素。阿奇霉素由于结构的改变，具有独特的亲组织优越性，并耐酸，从血液循环透入到各组织器官的粒细胞、单核细胞及巨噬细胞等吞噬细胞并存积于溶酶体内，将其送到感染部位，组织浓度高出血清浓度10-100倍，但其在细胞内浓度高，细胞外浓度低,32,肺知识,Mp属细胞外寄生微生物，因此许多学者认为，用于治疗MPP可能只能作为红霉素的序贯治疗,33,肺知识,抗生素序贯疗法：指在感染初期阶段，经胃肠道外（主要是静脉途经）给于抗生素，待临床感染征象明显改善且稳定后及时改为口服抗生素,34,肺知识,方案1,红霉素20-30mg/kg/d.分2次或1次。 热退、咳嗽减轻、胸片改善改口服阿奇霉素10mg/kg/d，服3天，停4天。到临床症状消失，胸片基本恢复。一般服2-3个疗程即可。切忌以MP-IgM转阴为据,35,肺知识,方案2,红霉素每日静滴一次控制支原体血症外,每晚加服罗红霉素2.5mg/kg/d ， 以保持血药浓度。阿奇霉素序贯治疗同方案1,36,肺知识,方案3,红霉素最稳定的PH为6-8，小于4或大于8很快失活、减效。5%GS.PH3.2-5.5，一般为4.0，如加入红霉素静滴2h后效价残存为69.92%，4h为48.83%。如红霉素先用注射用水5-10ml溶解，再加NS(PH4.5-7)则无沉淀，且2h后效价残存为99.59%，4h为99.08%，可每日静滴一次。阿奇霉素序贯治疗同方案2,37,肺知识,罗红霉素吸收迅速，口服后约2h即达到血药峰浓度，是目前所有大环内酯类中最高者。在电镜下观察，罗红霉素能使支原体表面产生细小的微孔，细胞穿透作用强，细胞内浓度较高，易破坏菌体的完整性，半衰期为20h,继红霉素静滴后，每晚口服1次的序贯疗法足以抑制支原体,38,肺知识,谢 谢,39
