《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》

中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识 解读,临床医师最新指南培训系列课件,2020,中华预防医学会儿童保健分会 2020版,主讲人：XX 日期：xxxx,儿童早期发展关乎一生，营养健康在其中起到了关键的作用。维生素A和维生素D作为两种重要的脂溶性维生素，与儿童健康关系密切。充足的维生素A、D营养对儿童早期发展及疾病的防治具有积极的作用，缺乏和不足均会影响儿童健康。针对儿童保健医生和儿童家长对维生素A、维生素D的营养现状、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面所存在的一些疑虑，中华预防医学会儿童保健分会组织国内相关专家，就上述问题结合国内外相关研究展开了充分讨论，基于现有研究成果，达成如下共识，希望对我国儿童维生素A、维生素D的临床应用提供参考,前言,临床医师最新指南培训系列课件,主要内容,contents,5,临床医师最新指南培训系列课件,我国儿童维生素A、维生素D的 营养现状,2020,1,临床医师最新指南培训系列课件,我国儿童维生素A营养状况判定标准,一、我国儿童维生素A、维生素D的营养现状,临床医师最新指南培训系列课件,我国儿童维生素A边缘型缺乏率仍处于较高水平，是5岁以下儿童中最主要的维生素A缺乏形式。 边缘型缺乏阶段已经能够引起各种组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床上可表现出生长减慢、反复感染、贫血等症状，群体儿童的患病率和死亡风险增加,我国儿童维生素D营养状况判定标准,一、我国儿童维生素A、维生素D的营养现状,临床医师最新指南培训系列课件,根据中国居民营养健康状况监测显示，我国3-5岁儿童维生素D缺乏和不足的发生率约为51.9%，其中农村为47.4%，城市为56.9%，这可能与城市儿童更少的暴露于紫外线有关。大城市、中小城市、普通农村和贫困农村儿童维生素D不足率分别为45.5%、42.5%、30.6%和47.4,调查还发现，维生素A营养水平除了与各地区经济状况有关，还与是否服用维生素A补充剂有关。城市服用维生素A补充剂的比例约为50%，而农村地区仅有不到20%，补充意识的差别也可能是导致城乡维生素A营养水平差异的重要原因,我国3-5岁儿童中维生素A、D缺乏率,我国儿童维生素A、维生素D缺乏 的原因,2020,2,临床医师最新指南培训系列课件,二、我国儿童维生素A、维生素D缺乏的原因,临床医师最新指南培训系列课件,疾病的影响：感染性疾病会导致体内维生素A、D大量丢失，还会影响营养素的吸收和利用,营养供给不足：母乳中的维生素A、D含量不能满足婴儿体格日益增长的需要，天然 食物中维生素D含量较少且紫外线照射皮肤合成维生素D会受到较多因素影响，蔬菜中 的类胡萝卜素的吸收转化率较低。纯母乳喂养、辅食摄入不足更易导致维生素A、D缺乏,药物的干扰：长期服用考来烯胺、新霉素、抗惊厥药、抗癫痫药和糖皮质激素，会对人体维生素A、D的吸收和代谢造成影响,维生素A、维生素D缺乏 对儿童健康的影响,2020,3,临床医师最新指南培训系列课件,三、维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响,临床医师最新指南培训系列课件,维生素A缺乏对儿童健康的危害,不影响血浆维生素A水平,MVAD,VAD,MVAD阶段已经对儿童健康带来危害，应更加关注早期预防,MVAD 组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床表现为生长缓慢、反复感染、贫血等，群体儿童的患病率和死亡风险增加。 VAD 典型临床症状，如夜盲症、干眼症、角膜溃疡、甚至失明，皮肤干燥、毛囊角化、粘膜功能障碍，体液免疫和细胞免疫的异常，是导致低龄儿童感染、死亡的重要原因之一,三、维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响,临床医师最新指南培训系列课件,维生素D缺乏对儿童健康的危害,儿童青春期骨量峰值下降并明显增加成年骨质疏松的风险； 增加呼吸道感染、肠道炎症风险； 增加过敏症和哮喘症的风险,钙磷代谢紊乱和骨健康的损害，导致佝偻病、手足搐搦症的发生； 增加成年期糖尿病、心脑血管疾病风险,维生素A、维生素D缺乏的 防治措施,2020,4,临床医师最新指南培训系列课件,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,一、维生素A缺乏的预防,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,二、维生素A缺乏的治疗,1、维生素A缺乏症,有临床维生素A缺乏的症状时，应尽早补充维生素A进行治疗，可使大多数病理改变逆转或恢复,维生素A缺乏的治疗与预防补充建议,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,二、维生素A缺乏的治疗,2、边缘型和亚临床型维生素A缺乏,对于边缘型和亚临床维生素A缺乏儿童,可采取以下两种方法中的任何1种,1) 普通口服法：每日口服维生素A 1 5002000 U至血清维生素A水平达正常,2)大剂量突击法：1年内口服维生素A 2次，每次1020万U，间隔6个月，在此期间不应再摄入其他维生素A制剂,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,三、维生素D缺乏的预防,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,三、维生素D缺乏的预防,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,四、维生素D缺乏的治疗,1、维生素D制剂的补充,符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用以下治疗,在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法；治疗原则以口服为主，口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。维生素D 2 000 U/d为最小治疗剂量，强调同时补钙疗程至少3个月,口服困难或腹泻等影响吸收时，可肌肉注射维生素D制剂1530万U一次，并停用其它维生素D制剂1个月，用药1个月后应随访。肌肉干预用药一般只使用一次，如症状、体征均无改善时应考虑其他疾病引起的佝偻病，需做进一步检查或转诊。肌注给药方法不宜应用于新生儿。任何一种疗法之后都需要持续补充预防剂量的维生素D,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,四、维生素D缺乏的治疗,维生素D缺乏性佝偻病的维生素D治疗剂量（U,注：治疗3个月后，评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗；确保钙最低摄入量为500mg/d,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,四、维生素D缺乏的治疗,2、钙剂的补充,符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用以下治疗,早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在使用维生素D制剂治疗的同时，联合补充钙剂更为合理。含钙丰富的辅食添加应不晚于26周。当乳类摄入不足或营养欠佳时可适当补充钙剂。补钙方式可从膳食摄取或额外口服补钙制剂。治疗期间钙元素推荐量为500 mg/d,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,四、维生素D缺乏的治疗,3、增加户外活动与阳光照射,符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用以下治疗,户外活动和阳光照射可以增加皮肤维生素D的合成。夏秋季节多晒太阳，主动接受阳光照射，这是防治佝偻病的简便有效措施。强调平均户外活动时间应在12h/d,四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施,临床医师最新指南培训系列课件,四、维生素D缺乏的治疗,4、膳食的调整,符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用以下治疗,注意膳食结构的平衡，适当添加和补充含钙丰富的食物，例如牛奶及奶制品、豆制品、虾皮、紫菜、海带、海产品和蔬菜等，或加钙饼干等钙强化食品,维生素A、维生素D临床应用的 安全性,2020,5,临床医师最新指南培训系列课件,五、维生素A、维生素D临床应用的安全性,临床医师最新指南培训系列课件,预防性补充干预是以预防营养素缺乏、降低疾病发生率、促进儿童早期发展为目的，其重点在预防，而不仅局限于对已发生营养素缺乏人群的矫正。预防性补充干预推荐的剂量，是基于中国营养学会推荐的每日生理需要量，采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。 （一）维生素A中毒 1. 维生素A中毒的定义： 人体摄人过量的维生素A可引起中毒综合征，称维生素A中毒症(vitamin A toxicity)。 2. 维生素A中毒的原因 目前国内报道维生素A中毒的发生多因一次性误食大量动物肝脏(狗肝、鳕鱼肝)或一次性意外服用大剂量维生素A制剂(超过30万U)引起，也有部分病例因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起,五、维生素A、维生素D临床应用的安全性,临床医师最新指南培训系列课件,3. 维生素A中毒的表现及诊断 （1） 维生素A 中毒的表现 大量摄入维生素A可导致细胞溶酶体膜破坏、释放出各种水解酶，引起全身广泛病变，其临床表现与摄人量和个体差异有关,1)急性中毒:一次摄入量超过30万U即可在1224h内出现中毒症状，多见于6月3岁的婴幼儿。维生素A过量可致脑室脉络丛分泌脑脊液量增多或吸收障碍，造成颅压增高，从而出现头痛呕吐、烦躁、囟门饱满，头围增大、颅缝裂开、视神经乳头水肿和复视、眼震颤等症状和体征,2)慢性中毒:症状轻重与摄人量及个体差异有关，其表现多样，有颅内压增高症状。骨骼系统，常有转移性骨痛伴软组织肿胀，但局部不红热，以四肢长骨较多见；颞、枕部颅骨骨膜下新骨形成而发生隆起。皮肤粗糙、瘙痒脱屑、色素沉着、口角常有皲裂，毛发稀少、干脆易断。其他，偶有肝脾大和出血倾向,五、维生素A、维生素D临床应用的安全性,临床医师最新指南培训系列课件,3. 维生素A中毒的表现及诊断 （2）维生素A中毒的诊断 除上述病史、症状及体征外，X线检查对本病确诊有特殊价值，表现为管状骨造型失常，骨质吸收，骨折；骺板改变及软组织肿胀；骨干处骨膜下新骨形成；颅缝增宽，前囟饱满扩大。脑脊液压力增高，可达2.55 kPa(260 mm H2O)，细胞和糖在正常范围，蛋白降低或正常偏低值。血清维生素A水平增高,常达10006000 pug/L 以上(婴幼儿正常水平为300500 ug/L,维生素A、维生素D的中毒剂量,五、维生素A、维生素D临床应用的安全性,临床医师最新指南培训系列课件,4.维生素A中毒的治疗 维生素A中毒症一旦确诊，应立即停服维生素A，自觉症状常在12周内迅速消失，但血内维生素A可于数月内维持较高水平。头颅X线征象可在6周2个月内恢复正常，长骨x线征象恢复较慢，常需半年左右，故应在数月内不再服维生素A，以免症状复发,5.维生素A中毒的预防 在服用维生素A时注意不可过量。有必要采用大剂量时，时间要严格限制，在医生指导下服用。家中的维生素A制剂应放在远离年幼儿童可取之处，以防大量误服,五、维生素A、维生素D临床应用的安全性,临床医师最新指南培训系列课件,二）维生素D中毒,1. 维生素D中毒的定义 人体摄人过量的维生素D，出现高钙血症、血清25(OH)D 250 nmol/L，伴有高钙尿和低甲状旁腺素，称维生素D中毒症(vita-min D toxicity)。 2. 维生素D中毒的原因 1)家长未能充分了解维生素D制剂的正确用量及疔程，给儿童长期过量服用。婴幼儿每天摄入25万U，连续数周或数月，可引起中毒。 2)未经诊断就给予大剂量突击治疗。 3)部分患儿对维生素D敏感，每天服用维生素D 4000U，经13月后也可能出现中毒症状,五、维生素A、维生素D临床应用的安全性,临床医师最新指南培训系列课件,3.维生素D中毒的表现及诊断 （1）维生素D中毒表现 早期症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹，多有低热。也可有多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒，年龄较大的患儿可诉头痛，血压可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ST段可升高，可有轻度贫血。严重病例可出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调、甚至昏迷惊厥、肾功能衰竭。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，也可有管型。长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可因肾功能衰竭而致死亡。孕早期维生素D中毒可致胎儿畸形,2）维生素D中毒的