吞咽困难的鉴别

吞咽困难的鉴别诊断吞咽困难由于其病因及发生梗阻的部位不同，临床表现亦不同，但病人多可明确地指出发生咽下困难及感到不适或疼痛的部位，而且多与病变发生的部位相吻合，这对鉴别吞咽困难亦有帮助。一、口腔性咽下困难由于引起的病因不同，临床表现亦有其特征。（1）口腔部炎症引起者：在吞咽时常伴有疼痛。（2）由面神经麻痹引起者：尤其是两侧面神经麻痹，食物积存在口腔的两侧颊部不利于吞咽，同时伴有唾液分泌减少，这样更使吞咽困难加重。常伴有味觉障碍，唾液分泌也减少。（3）由舌下神经麻痹引起者：舌运动障碍，并发生咀嚼及构音障碍。（4）由舌咽、迷走神经麻痹引起者：由于软麻痹而发生吞咽困难，同时有呛咳，饮水可自鼻孔流出，讲话有鼻音。（5）由真性或假性延髓性麻痹引起者：因同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍，出现舌肌、软腭、咽肌麻痹，表现除吞咽困难外，可有咀嚼无力、饮水呛咳，并有水自鼻孔流出，发音及语言也可发生困难。（6）由重症肌无力引起者：由于咀嚼肌、咽喉肌、舌肌无力，出现咀嚼及吞咽困难、饮水呛咳。吞咽困难随着进食的时间延长而逐渐加重，有特征性。首发症状多为眼肌无力或瘫痪，如上睑下垂、眼球活动受限而发生复视。为一种自身免疫性疾病，因自身产生抗乙酰胆碱抗体所致。（7）由多发性肌炎引起者：可由于咽肌受累而发生吞咽困难，除此之外，可有全身骨骼肌，特别是四肢近端肌肉疼痛较重，并有压痛。还可有发热、疲乏无力等。（8）眼-咽肌营养不良症：为遗传性疾病，临床表现为眼睑下垂、咽肌受累而发生吞咽困难。（9）舌、咽、喉部肿瘤：因肿瘤压迫或梗阻而发生吞咽困难，因受累部位不同可有局部的症状。（10）Zenker憩室：为位于食管上括约肌上方的憩室，憩室囊向后突出。当其充满食物时，可压迫食管而发生吞咽困难。病人常在咽下食物后又迅速返回到口腔。（11）干燥综合征：为自身免疫性疾病，由于涎腺受累，唾液分泌减少，吃固体食物时发生吞咽困难。二、食管性咽下困难食管性咽下困难是由于食管病变所致。当病人咽下时常感胸骨后胀满、哽喳，并可指出哽噎的部位，从咽下到发生哽噎所需的时间可估计食管病变所在的部位。食管中段病变引起的吞咽困难，吞咽后25秒出现哽噎感，部位在胸骨下；食管下段病变所致者，吞咽后515秒出现哽喧感，部位在剑突下。（1）神经、肌肉疾病所致者：由于神经、肌肉疾病引起食管运动功能障碍时，进食固体及液体食物均可发生吞咽困难。因机械性梗阻所致者，早期仅在吃固体食物时发生吞咽困难，到晚期吃液体食物时也发生吞咽困难。（2）食管炎症性病变所致者：多伴有吞咽疼痛，严重的患者不敢进食，有些食管炎症性病变还可有发热。1）化脓性食管炎：由于食管的黏膜损伤后，化脓性细菌侵入，可发生吞咽困难及吞咽时胸骨后疼痛加重，并可有颈部疼痛、发热。严重者发生寒战。2）念球菌性食管炎：主要临床表现为吞咽痛及吞咽困难，见于年老体弱、长期应用广谱抗生素或免疫抑制药物之后发生。3）反流性食管炎：由于酸性的胃内容物或十二指肠液，如胆汁、胰液，对食管黏膜产生刺激，时间久后则发生反流性食管炎，出现烧心、胸骨后疼痛。初期由于炎症的刺激作用而发生局限性食管痉挛，可发生间歇性吞咽困难。若持续久，已形成瘢痕，发生良性食管狭窄，可出现持久性吞咽困难。4）腐蚀性食管炎：由于吞服强酸、强碱、甲酚皂溶液（来苏水）等，破坏食管黏膜而引起。重者可引起食管黏膜坏死、糜烂、溃疡，23周后，纤维组织形成，纤维组织收缩导致食管狭窄，引起吞咽困难。（3）食管运动功能障碍常见者1）弥漫性食管痉挛：为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调。在吞咽时，食管的下端1/32/3处缺乏正常的蠕动，表现为强烈的非共济痉挛性收缩。其主要的临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。呈发作性，多与饮食有关。咽下困难常间歇性出现。2）贲门失弛缓症：为一种食管神经肌肉运动失调，食管下括约肌呈失弛缓状态，食管的蠕动消失，食管呈明显扩张，食物潴留。其临床表现主要为吞咽困难、食物反流及胸骨后不适，较少发生疼痛。早期咽下困难呈间敬性或时轻时重，有时突然缓解，晚期则呈持续性，并发生食管疼痛。反流亦较严重，反流物量大，为已发酵的食物、黏液和唾液。3）系统性硬皮症：又称进行性系统性硬化症，为一种自身免疫性疾病，慢性病程，进行性发展。除累及皮肤、滑膜外，内脏亦可受累。食管受累见于50%以上的病人。患者食管下端1/22/3的平滑肌变性、萎缩及纤维化，可导致食管狭窄而出现吞咽困难，胸骨后胀满感，并可有“烧心”、恶心、呕吐。4）皮肌炎：可能为自身免疫性疾病，表现为皮炎和肌炎改变的一种结缔组织病。仅有肌炎而无皮炎者，称为多发性肌炎，主要病变侵犯横纹肌和皮肤。食管肌肉也可受累而发生咽下困难。可有反流性食管炎、食管糜烂和溃疡。（4）食管肿瘤所致的吞咽困难1）食管良性肿瘤：良性肿瘤在食管的发病率很低，较常见者有食管平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、血管瘤、食管息肉等。其临床表现为进行性、间歇性吞咽困难，亦可发生胸骨后、上腹部不适或压迫感。2）食管恶性肿瘤A.食管癌：为食管肿瘤中最常见的一种恶性肿瘤。早期无不适，以后可出现吞咽时有异物感。随病情的加重逐渐发生进行性吞咽困难，开始时进食固体时出现吞咽困难，以后连水亦难咽下。进食时可有胸骨后针刺感、烧灼感、摩擦感及摩擦样疼痛。因长期不能正常进食而发生恶病质。B.食管肉瘤：多见于60岁左右的老年人，主要为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等，总的说来较少见，其临床表现为胸骨后疼痛及吞咽困难。（5）食管的其他病变所致的吞咽困难1）食管践：食管跌为在食管腔内有一层薄的跌状隔膜，可发生于食管的任何一段。可为先天性，也可为后天性。后天性常见于缺铁性贫血及咽下困难，又称Plummer-Vin-son综合征。其发生的原因可能因缺铁引起食管黏膜的萎缩性改变，继而导致颈部食管跌的发生。临床表现为吞咽困难及缺铁性贫血。2）食管环：为在食管下段的鳞状上皮与胃贲门部的柱状上皮连接处的一个环状黏膜隔膜。在吃固体食物时，可发生间歇性吞咽困难。3）食管淀粉样变：为一少见疾病，为一种均匀无结构的淀粉样蛋白沉积在食管，是全身淀粉样变在食管的局部表现。淀粉样蛋白是一种球蛋白和黏多糖复合物，因其有类似淀粉样反应，如加碘与淀粉的反应相似，故而得名。淀粉样蛋白沉着于食管后，使食管的张力减低、蠕动消失、管壁僵硬。临床出现吞咽困难。三、吞咽困难与嘉球症相鉴别楚球（globushystericus）症多发生于年轻妇女，在不进食时也觉咽喉有上下移动的物体堵寨，症状时轻时重，病程长，与情绪有关，但无进行性加重现象，病人营养状态好。各种检查均无阳性发现。四、吞咽困难的伴随症状对其病因诊断有一定帮助（1）中老年人发生进行性吞咽困难，首先应想到为食管癌。（2）在吞咽开始即感到困难，病变的部位多在口及咽部，因神经、肌肉疾病所致。（3）在进食过热或过冷食物时，诱发吞咽困难，常见于弥漫性食管痉挛；吃固体食物发生吞咽困难而吃流质食物无吞咽困难，多见于食管梗阻性疾病；吃固体及液体食物均发生困难，多见于神经及肌肉功能障碍。食管癌的晚期也可出现这种情况。（4）与情绪有关的吞咽困难，多见于贲门失弛缓症。（5）间歇性的吞咽困难，多见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、早期反流性食管炎、Plummer-Vinson综合征；持续进行性吞咽困难，多见于食管癌、系统性硬皮症、腐蚀性食管炎、反流性食管炎晚期。（6）先有反酸、“烧心”，持续久而发生吞咽困难，见于反流性食管炎。（7）伴有吞咽时咽部疼痛，见于急性扁桃体炎、白喉、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、急性咽炎、口腔炎、口腔溃疡；吞咽时发生胸骨后疼痛，多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、食管癌晚期、纵隔炎等。（8）伴有呃逆，病变的部位多在食管下端，如膈疝、贲门失弛缓症。（9）伴有反流时，根据反流物的性质，可初步了解引起吞咽困难的病因。晚期食管癌反流物为黏液或血性黏液。贲门失弛缓症反流物量大，为几小时前或几天前咽下去的食物，因未与胃酸接触故不呈酸性，同时有黏液及唾液。若反流物为未经消化有臭味的腐败食物，见于食管巨大憩室。（10）伴有呛咳、构音困难、饮水反流到鼻腔，多由于脑神经疾病引起。（11）伴有咀嚼无力、发音困难、全身肌无力，多见于多发性肌炎、重症肌无力、营养不良性肌病。重症肌无力吞咽困难的特点为进食过程中吞咽困难逐渐加重。（12）伴有哮喘、呼吸困难，多见于纵隔肿物压迫食管与大气管。（13）饭后发生咳嗽，多见于反流物误吸，如反流性食管炎、贲门失弛缓症、延髓性麻痹。（14）伴有缺铁性贫血，见于Plummer-Vinson综合征、食管癌，长期食管溃疡引起的小量长期出血。（15）伴有口干、眼干，见于干燥综合征。（16）伴有全身性阵发性抽搐，见于破伤风、狂犬病。（17）伴有精神紧张、情绪激动，见于食管痉挛、贲门失弛缓症。