麻醉医师资格分级授权管理评价制度

麻醉医师资格分级授权管理评价制度麻醉医师资格分级授权管理制度 为了确保手术安全和质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据医疗机构管理条例 、 中华人民共和国执业医师法 、 医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。 一、麻醉与镇痛病人的分类 （一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV 级 ASA 分级标准： 1.第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 2.第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 3.第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 4.第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 5.第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 （二）特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 （三）新开展项目、科研手术。 （必须是卫生部医疗技术临床应用管理办法中规定的第一类医疗技术，并按照我院新技术新业务准入管理制度的要求进行准入管理） （四）参考手术分级标准。 二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务 2 年以上者。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 （三）副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以内。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以上者。 （四）主任医师:受聘主任医师岗位职务者。 三、各级医师麻醉与镇痛权限 （一）低年资住院医师 在上级医师指导下可展开 ASA 分级 12 级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。 （二）高年资住院医师 在上级医师指导下可展开 ASA 分级 2-3 级病人的麻醉、二三级手术麻醉，初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 （三）低年资主治医师 可独立展开 ASA 分级 2-3 级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉，初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 （四）高年资主治医师 可独立展开 ASA 分级 3-4 级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉，熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 （五）低年资副主任医师 可独立展开 ASA 分级 45 级病人的麻醉、四级手术的麻醉。 （六）高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。 （七）主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。 四、麻醉与镇痛审批程序 （一）麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前 1 天交科主任组织全科会诊并审批。 （二）科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不允许越级手术。特殊状况下可以同意，但必须保证有上级医师在场指导。 （三）病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、麻醉与镇痛审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。 1、择期手术由科主任审批。2、急诊手术由住院总审批。 3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批。 六、特殊麻醉与镇痛审批权限 （一）资格准入麻醉与疼痛诊治 资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学生机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。 （二）高度风险麻醉 高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。 （三）急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必须按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。 （四）新技术、新项目 1、一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。 2、高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 七、麻醉医师资格分级授权程序 （一）麻醉医师取得执业资格时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“济宁医学院附属医院麻醉医师资格准入申请表”(见附件) ，交本科室主任； （二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务处； （三）医务处组织专家组（包括本学科专家、外科专家、手术室、药剂科、院感办等相关专业） ，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过； （四）医务处复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过； （五）医疗质量管理委员会主任签批； （六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示； （七）医务处备案。 八、监督管理 （一）医务处（质控办）履行管理、监督、检查职责； （二）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理； （三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目； （四）对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。 二一一年七月十六日附 1：麻醉医师资格准入申请表 附2：各级医师麻醉分级及麻醉范围 济宁医学院附属医院 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施和麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。 一、麻醉医师能力评价： （一）麻醉医师能力评价时间为每年度复评一次。（二）评价标准： 1.对本级别麻醉种类完成 80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同级别麻醉权限； 2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件： （1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者； （2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例以上者； （3）承担本级别麻醉时间满一年度； （4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以医院医疗质量管理委员会讨论结果为准） 。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线： （1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； （4）对本级别手术种类完成达不到 50%的。 三、工作程序： （一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围 （所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围 ，提交医务处； （二）医务处复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过； （三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“济宁医学院附属医院麻醉医师资格准入申请表”(见附件) ，交本科室主任； （四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务处； （五）医务处组织专家组（包括本学科专家、外科专家、手术室、药剂科、院感办等相关专业） ，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过； （六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务处。医务处组织专家组（包括本学科专家、外科专家、手术室、药剂科、院感办等相关专业） ，对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其麻醉操作级别，由医务处提交医院质量管理委员会讨论通过； （七）学术管理委员会主任签批； （八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示； （九）医务处备案。 三、监督管理 （一）医务处（质控办）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任。 二一一年七月十六日 济宁医学院附属医院麻醉医师资格准入申请表 申请医师姓名 科室 专业 现任职称 聘任年限 学历 申请准入的麻醉名称 麻醉级别 上级医师指导下操作例数（住院号） 科室专家组意见（评语） 专家组签名： 年 月 日 医院专家组综合评价（考卷及评分表） 理论考试项目及成绩： 技能操作项目及成绩： 专家组签名： 年 月 日 医务处复核意见 医务处长签名： 年 月 日 医疗质量管理委员会评定意见 年 月 日 医疗质量管理委员会主任签批意见 签名： 年 月 日