《医师定期考核档案表》

医师定期考核档案姓名：医师执业机构、科室：医师定期考核 类别：医师定期考核 级别：医师资格证书 编码:医师执业证书 编码：填表时间： 年 月 日山西省卫生厅监制填表及归档说明1、根据山西省医师定期考核管理办法实施细则要求，医 师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助 理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期 考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表卜4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类 别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考 核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核表；医师行为记录表；医师定期考核 执行简宜程序申请表；医师资格证书复印件；医师执 业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格 者）;医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医 师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训 或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、 母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处 罚记录等。医师定期考核表医师基本信息姓名性别出生年月从事专业：执业注册所在医疗机构名称：医师资格证书编码：医帅执业证书编6马：医师执业开始时间： 年月取得专业技术职务及时间：考核意见考核周期：年月至年月考核完成时间：考核机构名称：完成政府指令性任务情况合格口不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况合格不合格考核意见工作成绩：负责人签字：职业道德：负责人签字：考核意见医师执业注册机构负责人签字：医师执业注册机构（公章）年 月 日业务水平测试方式：口计算机考试 笔试 口测试结果：口合格不合格考核机构（公章）年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：同意 不同意综合结论：口同意不同意考核机构（公章）年 月 日备注注：1.在选定的口内划2. 考核不合格的原因填入备注栏；3. 对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;4. 其他需说明的问题记入备注栏。医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期：年 月至 年 月姓名性别科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）良好行为记录不良行为记录填写人：单位公章：年 月 日注：良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民 政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上 科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规 范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:申请人性别填报时间执业时间专业科 室医帅资格证书编6马医师执业证书编俏本人述职报执行简宜程序条件具有年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘：口是 否本考核周期内良好行为记录具有12年以上执业经历可不填）有无不良行为记录：口有 口无科室意见：负责人签字：年 月 日单位息见：单位盖章：年 月 日考核机构意见：口同意 不同意考核机构盖章：年 月 日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上科技行略部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分,以及发生的医疗事故等。 3、在定期考核前10日向考核机构申报。4、执业时间为 医师考核级别初次取得医师执业证书时间。