临床麻醉学-第29章 老年病人手术的麻醉
第二十九章 老年病人手术的麻醉,重点难点,掌握：老年病人的麻醉特点 熟悉：老年病人术后常见并发症 了解：老年病人的生理及药理特点,第一节 老年生理及药理特点,目 录,一、生理特点 二、药理特点 三、插管前麻醉 WHO的划分标准规定4959岁为中年，6074岁为较老年，7589岁为老年，90岁以上为长寿老年 目前大多国家以65岁为老年人的年龄界限,一、生理特点,循环系统 老年人更易患心血管疾病 迷走神经张力升高及肾上腺素能受体敏感性下降导致心率减慢 心脏传导系统的纤维化和窦房结功能下降增加心律失常的风险 老年人心室顺应性下降，易引发心室舒张障碍,一、生理特点,呼吸系统 残气量和功能残气量增加 呼吸功能储备减少，肺活量减少，气体交换受限 神经系统 脑萎缩是老年人常见而又最明显的解剖改变 老年人对手术和麻醉应激的适应能力下降，对麻醉药的敏感性升高,一、生理特点,老年人身体成分和解剖改变 肌肉减少，脂肪增多和体内含水量减少 发生不同程度的骨质疏松症 骨质增生、韧带钙化，致脊柱畸形或关节僵直挛缩，椎间孔与椎管狭窄等,一、生理特点,消化系统和肝脏 胃肠道血流量降低，胃黏膜发生萎缩，胃排空时间延长，肠蠕动减弱 肝脏合成蛋白质的能力下降，血浆蛋白减少，白蛋白与球蛋白的比值降低 肾脏 肾单位数量呈进行性下降 保留水的能力下降 对电解质的调节能力降低,一、生理特点,内分泌系统 糖耐量降低，易并存糖尿病 血浆醛固酮浓度降低,老年人容易出现高血钾 甲状旁腺素升高，降钙素降低，骨质疏松发生率高 基础代谢和体温调节 老年人基础代谢率较低 体温调节能力也降低 麻醉期间要采取保温措施,一、生理特点,凝血与抗凝系统 年龄是最大的易发血栓危险因素 老年人在不同程度上都存在凝血功能亢进 老年人抗凝系统机制减弱 血液流变性改变,二、药理特点,药代动力学 年龄因素对口服吸收影响很小 老年人脂肪组织相对增加，脂溶性高的药物在老年人体内Vd增大 老年人体液总量减少，水溶性药物的Vd有所减少 老年人血浆蛋白降低，使血浆内游离型药物浓度增加 肝脏的酶水平降低，肝血流量减少，可影响药物代谢速度 肾脏的排泄功能减退，可使药物作用时间延长,二、药理特点,药效动力学 老年人对兴奋性药物的反应性较差，对抑制性药物相对比较敏感 主要由于神经系统的改变引起 吸入麻醉药 吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长 MAC随年龄增长逐渐降低,二、药理特点,静脉麻醉药及阿片类药 敏感性增加 较慢的循环使静脉麻醉药和肌松药到达靶器官的速度减慢 局部麻醉药：用量宜适当减少 肌肉松弛药：决定于各自的药代动力学和药效动力学,第二节 老年病人的麻醉特点,目 录,一、麻醉前准备及评估 二、麻醉前用药 三、麻醉处理及选择 四、麻醉处理原则,一、麻醉前准备及评估,风险因素 需要考虑生理年龄，而非单纯时间年龄 风险增大的原因主要在于年龄相关性疾病，其次才是增龄引起的功能减退 老年人麻醉前病情评估和准备 最常见和对病人术中安全威胁最大的情况是心血管系统、呼吸系统及内分泌系统疾病,一、麻醉前准备及评估,心血管系统的评估和准备 心血管系统疾病是老年人中最常见的并存症 呼吸系统的评估和准备 目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿功能，增加病人对手术和麻醉的耐受 准备的重点是控制呼吸道感染,一、麻醉前准备及评估,中枢神经系统的评估和准备 神经系统呈退行性变，常合并不同程度的脑血管疾病 高龄、受教育水平低、水电解质异常、吸烟、应用苯二氮类药物或抗胆碱药物、术前脑功能差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素,一、麻醉前准备及评估,糖尿病病人的评估和准备 糖耐量均降低 术前应积极控制血糖，使血糖保持在稍高于正常水平 血糖过低时应及时补充葡萄糖，并同时给胰岛素 抗凝治疗与围术期应对策略 骨关节病变,二、麻醉前用药,避免使用麻醉性镇痛药 镇静催眠药的剂量应减少 抗胆碱药物慎用 作用于中枢神经系统的药物慎用 对于非必需的药物，宜在麻醉前适当时间停用 对治疗并存疾病所必需的药物，尤其是治疗心血管疾病必需药物，仍应维持到麻醉时,三、麻醉处理及选择,不仅决定于病人情况及手术方式，还要根据麻醉医师的经验及技术进行选择 在能够满足外科麻醉水平的基础上，优选使用神经阻滞技术 如果选择全身麻醉，有证据表明全静脉麻醉对于老年病人的术后认知功能保护有优势 更应重视术中监测,三、麻醉处理及选择,局部麻醉 全身生理功能干扰极少 往往镇痛不全 局麻药吸收较快，需要剂量相应减少 椎管内麻醉 可减少术中渗血，术后肺部并发症及深静脉血栓的发生 椎管穿刺可能比年轻人困难 行脊麻时有如下特点：起效快、扩散广、作用时间延长,三、麻醉处理及选择,全身麻醉 既能全面抑制手术刺激的强烈反应，又便于呼吸管理，以确保供氧 全麻诱导和气道处理 麻醉维持 术毕苏醒期 术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多见 全麻硬膜外阻滞联合麻醉,四、麻醉处理原则,做好术前评估，正确了解其重要器官的功能状态 积极术前准备，最大限度改善疾病造成的生理改变 在保证病人安全和满足手术需要的基础上，选择对其生理功能扰乱最小的麻醉方法 选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，给药间隔应延长 诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长 维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量 苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症,第三节 术后常见并发症,目 录,一、呼吸系统功能障碍 二、循环系统功能障碍 三、中枢神经系统功能障碍 四、疼痛,一、呼吸系统功能障碍,常见并发症有呼吸抑制、呼吸道梗阻、返流误吸、感染及呼吸衰竭等 原因 呼吸道反射活动低下 对镇静药的呼吸抑制也较敏感 通气不足时尽早给以气管插管及辅助通气，务使血氧饱和度维持在94%以上,二、循环系统功能障碍,高血压 低血压 心律失常 心功能不全,三、中枢神经系统功能障碍,术后谵妄（postoperative delirium，POD） 是由意识状态不稳定所造成的紊乱，注意力不集中是其表现之一，认知和感知功能发生改变但与痴呆无关 术后认知功能障碍（postoperative cognitive disfunction，POCD） 老年病人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为POCD,三、中枢神经系统功能障碍,病因和危险因素 预防和治疗 预防包括：确认病人的风险；维持足够的氧供和灌注，慎用或避免使用中枢抗胆碱能药物及苯二氮类药物；术后胃肠足够的氧供、液体和电解质平衡、简化药物治疗方案、保持肠道和膀胱功能、营养、早期诊断和治疗严重并发症及适当的镇痛。积极治疗疼痛的同时应避免使用与POD有关的药物，合适的局部镇痛可能有一定意义 治疗POD包括：确诊和治疗器质性病因；采取措施恢复患者神志；若患者处于焦虑的威胁中，可应用氟哌啶醇,四、疼痛,根据不同类型手术术后预期疼痛的强度可实施不同的多模式镇痛方案 轻度疼痛：对乙酰氨基酚和切口局部浸润；NSAIDs药物与前者的结合；区域阻滞加弱阿片类药物或必要时小剂量强效阿片类药物 中重度疼痛：对乙酰氨基酚和切口局部浸润；NSAIDs药物与前者的结合；单次或连续外周神经阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA；PCEA,小 结,术前评估时，生理年龄”较之实际年龄更为重要 老年人的药理学改变表现为老年人对麻醉药物的反应性增强、作用时间延长 麻醉前对病情及并存病给以足够的评估及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理，术后积极防治可能发生的并发症,
