临床麻醉学-第17章 胸科手术麻醉

第十七章 胸科手术的麻醉,重点难点,剖胸引起的病理生理改变 胸科手术麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的特点与处理,第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响,目 录,一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响,一、开胸后呼吸生理改变,开胸侧肺萎陷（lung collapse） 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限，可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒,一、开胸后呼吸生理改变,开胸侧肺萎陷（lung collapse),肺萎陷,反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration） 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反常呼吸 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”,一、开胸后呼吸生理改变,一、开胸后呼吸生理改变,纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大,二、开胸后对循环功能的影响,心排血量降低（Cardiac Output Decreased） 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低 手术操作直接压迫心脏及大血管,二、开胸后对循环功能的影响,心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、室颤甚至心跳骤停,三、侧卧位对呼吸生理的影响,清醒状态下侧卧位 卧侧肺通气量对侧 卧侧肺血流量对侧 （function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常）,全麻下侧卧位 膈肌收缩功能下降或消失 卧侧肺通气下降 纵隔压迫卧侧肺 卧侧肺血流增加 VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/Q升高,三、侧卧位对呼吸生理的影响,第二节 麻醉前评估与准备,目 录,一、麻醉前评估 二、麻醉前准备,一、麻醉前评估,一般情况的评估,一、麻醉前评估,临床病史及影像检查 有无呼吸困难 有无哮喘，发作和治疗情况 有无咳嗽、胸痛、咳痰 有无吞咽困难 胸片、CT,一、麻醉前评估,临床体征 有无紫绀或杵状指 有无气管移位 有无插管困难征象 综合辅助检查有无肺不张和气胸 有无喘鸣和干、湿啰音 有无感冒、发烧,一、麻醉前评估,肺功能测定 屏气试验 吹气试验 平板运动试验 肺量计：临床常用的指标（FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV）,一、麻醉前评估,肺功能测定 FEV(用力呼气量) FEV1：第一秒用力呼出气量 FVC（用力肺活量)：受试者从最大吸气末开始快速用力呼气,所呼出的最大气量 FEV1/ FVC：80%以上正常，低于70%为异常，低于60%实施麻醉宜谨慎,一、麻醉前评估,肺功能测定 MVV：FEV1x35, 正常100120 L/min 通气储量百分比：（最大通气量-平静通气量） /最大通气量 x100%，正常93%；<86%表示肺通气储备功能不足；<70%则术后可能发生呼吸功能不全,一、麻醉前评估,肺功能测定 一氧化碳弥散率（ DLCO ）：反映肺弥散功能 弥散面积减少引起的弥散功能减低，见于肺气肿、肺切除、肺部感染、肺水肿，气胸、脊柱侧弯等 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低，主要见于肺间质纤维化,一、麻醉前评估,肺功能测定 FVC50%， FEV1/FVC50%，肺切除术的预后差 FEV1/FVC60%，术后并发症发生率高 如术前FEV1/FVC50%、FEV12L、MVV50%预计值、 PaCO245mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）50%，全肺切除术后风险,一、麻醉前评估,肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以下标准 FEV12L 、 FEV1/FVC50% MVV80L/min或50%预计值 RV/TLC50%，预计术后FEV10.8L 不符合上述标准应行健侧肺功能测定,一、麻醉前评估,肺功能测定 健侧肺功能测定方法 （1）全麻插入双腔支气管导管后，健侧单肺通气30min，如循环稳定，氧合指数（PaO2/FiO2）250则可行患侧全肺切除，否则只能行肺叶切除 （2）患侧肺动脉阻塞试验：阻断一侧肺动脉后如果平均肺动脉压35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量，可以行全肺切除手术。如果平均肺动脉压50mmHg,患者长期存活率降低,一、麻醉前评估,血气分析 PaO2：肺的氧合情况 PaCO2：肺通气功能 A-aDO2：肺换气功能,二、麻醉前准备,停止吸烟 控制肺部感染，尽力减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛,二、麻醉前准备,常用的解痉和扩张支气管药 1.氨茶碱 2.肾上腺糖皮质激素 3.色甘酸钠 4.2受体激动药,二、麻醉前准备,锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况进行处理,第三节 胸科手术麻醉的特点及处理,胸科手术麻醉的基本要求,消除纵隔摆动和反常呼吸 控制通气全身麻醉 避免肺内物质的扩散 现在最好的方法是双腔管单肺通气 及时吸引,胸科手术麻醉的基本要求,保持PaO2和PaCO2于正常水平 双腔支气管导管位置正确 单肺通气期间潮气量810ml/kg 保持生理范围内的PaCO2，如出现PaCO2增高，可适当增加通气频率 必要时高浓度氧吸入 尽可能缩小VAQ 失常 定时膨胀塌陷肺 PETCO2和SpO2监测,胸科手术麻醉的基本要求,减轻循环障碍 输液适量，维持正常的CVP 适当麻醉深度（较深） 估计出血量 全肺切除患者避免急性肺水肿 保温,单肺通气（One-lung Ventilation，OLV）,定义：指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺进行通气的方法 适应症 湿肺 支气管胸膜瘘 胸腔镜手术(绝对适应证) 肺叶全肺手术 食道手术,单肺通气装置,双腔支气管导管 支气管阻塞器 单腔支气管导管,单肺通气装置,双腔支气管导管 最常用的肺隔离装置 可以满意地实现肺隔离 保证手术野清晰 插管难度较大 吸痰较难 通气阻力较大 困难气道病人插管困难,单肺通气装置,单肺通气装置,单肺通气装置,支气管阻塞器（Bronchial Blocker,BB） 是双腔支气管导管的替代品，可用于双腔支气管导管插入困难的病人 可以用于任何年龄组 气道阻力小 术毕无需换管,单肺通气装置,单腔支气管导管 用于双腔支气管导管插管困难又不能使用支气管阻塞器的病人。如困难气道一侧全肺切除术的病人。小儿可将单腔气管导管直接插入通气侧主支气管行单肺通气,纤维支气管镜在胸科麻醉中的应用,确定双腔气管导管、支气管阻塞器和单腔支气管导管的位置 引导困难气道病人的气管插管 深部吸引,单肺通气的呼吸管理,处理的原则 减少非通气侧的肺血流 避免通气肺的肺不张 避免肺泡顺应性降低,单肺通气的呼吸管理,1.尽可能采用双肺通气 2.潮气量 810ml/kg，通气侧肺不加PEEP或67ml/kg，通气侧肺加PEEP35cmH2O 3.调整呼吸频率使PaCO2维持于正常范围，一般通气频率约较双肺通气时增加20 4.监测SpO2，PETCO2 ，气道压力，血气分析,单肺通气的呼吸管理,单肺通气期间低氧血症的处理 1.纤维支气管镜检查并重新调整双腔支气管导管位置 2.将吸入氧浓度提高到100%，如麻醉用了氧化亚氮，应立即停止使用 3.检查有无操作不当、麻醉机有无故障、纵隔是否沉向健 侧肺、血流动力学是否稳定等，作相应的纠正 4.对支气管内进行吸引，清除分泌物,单肺通气的呼吸管理,单肺通气期间低氧血症的处理 5.如经以上处理仍无改善，可酌情使用以下措施 （1）改善上肺(非通气肺)的VA/Q比值：非通气肺CPAP（510cmH2O） （2）通气侧呼气末正压通气（PEEP35cmH2O）,单肺通气的呼吸管理,单肺通气期间低氧血症的处理 5.如经以上处理仍无改善，可酌情使用以下措施 （3）若前述处理无效，SpO2明显降低，应双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷。以后可能需间断定时双侧肺通气才能完成手术 （4）如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值,第四节 常见胸科手术的麻醉处理,目 录,一、肺部手术 二、肺叶切除 三、湿肺病人的麻醉处理 四、全肺切除术 五、支气管胸膜瘘 六、食管手术 七、纵隔手术 八、气管重建术,一、肺部手术,麻醉方法：静脉快诱导插入双腔支气管导管或支气管阻塞器或单腔支气管导管 静脉通道：术中可能大出血的病人行中心静脉穿刺置管 体位：改侧卧位后双腔支气管导管或支气管阻塞器或单腔支气管导管可能发生错位，用纤维支气管镜重新定位,一、肺部手术,监测：SPO2，气道压，动脉直接测压，中心静脉压等 术中非手术侧单肺通气 关胸前检查支气管残端是否漏气（膨肺） 接水封瓶后再次膨肺,二、肺叶切除,常用于肺肿瘤、支气管扩张、肺脓疡、结核瘤等病人 一叶肺切除者术后呼吸循环改变小 麻醉选择：静吸复合全麻，肺隔离麻醉 麻醉管理：较深麻醉深度（诱导和维持），单肺通气,二、肺叶切除,循环管理 术者可能压迫心脏，牵拉大血管，使回心血量减少，甚至心律失常，BP下降 失血也可能较多,二、肺叶切除,肺大泡病人的注意事项 麻醉前肺大泡已破裂时，应先作胸腔闭式引流；麻醉诱导和维持期应警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压通气时用较低的压力，肺大泡破裂可能导致张力性气胸,三、湿肺病人的麻醉处理,湿肺病人包括：慢性肺脓疡、支气管扩张症、肺囊肿、肺结核大咯血 问题：脓性分泌物进入对侧肺，造成感染播散大量分泌物和血液引起呼吸道梗阻 处理 术前控制痰量，术中注意抽吸 平稳的麻醉诱导，避免呛咳 单肺通气,四、全肺切除术,首选双腔支气管导管插管，其次选用单腔支气管导管 术前需评估一侧全肺切除后余下的肺组织能否满足术后病人生理需要 术中健侧单肺通气30分钟后如氧合指数（PaO2/FiO2）250才能行患侧全肺切除 缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体 安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置 输液、输血量均应适当控制，以防肺水肿,五、支气管胸膜瘘,问题：正压通气时气体直接进入胸膜腔，胸膜腔感染液可能被挤入支气管气管和对侧肺 处理：胸膜腔引流通畅 快速诱导（低压通气，用起效快的肌松剂） 插入双腔支气管导管（或支气管阻塞器、单腔支气管导管） 健侧单肺通气,六、食管手术,食道癌病人特点 高龄，常并发高血压、心脏病、慢性支气管炎等 进食困难造成营养不良，贫血，低蛋白血症 麻醉的耐受性差，易发生误吸和肺不张,六、食管手术,手术特点 要求手术侧肺萎陷有利于手术操作 手术时间长，弓上吻合可能压迫主动脉 游离食道时对侧胸膜可能被撕破,六、食管手术,麻醉处理 可首选单腔气管导管加支气管阻塞器行肺隔离麻醉 注意手术操作对血管的压迫及牵拉反应引起的低血压及心律失常 术毕必要时检查对侧胸腔有无气胸 术毕可留置气管导管，有利于术后机械通气 如采用双腔支气管导管，术毕最好换成单腔气管导管行术后机械通气,六、食管手术,注意事项 食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张 食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流 胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸 食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能,七、纵隔手术,纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况 纵隔肿块压迫呼吸道时应选用有足够长度和硬度的气管导管；纵隔肿瘤侵及呼吸道时用双腔支气管导管；注意用肌松药和摆侧卧位后有无心脏大血管