精神病学-第十二章 中枢神经系统感染性疾病

,第十二章,中枢神经系统感染性疾病,第一节 病毒感染性疾病,第二节 细菌感染性疾病,病原微生物侵犯中枢神经系统（central nervous system，CNS）的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病,神经病学（第8版）,病原微生物主要通过三种途径进入中枢神经系统 血行感染；直接感染；神经干逆行感染,中枢神经系统感染性疾病,病毒感染性疾病,第一节,单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病；呈全球分布；一年四季均可发病；无明显性别差异，任何年龄均可发病。,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,病因及发病机制,神经病学（第8版）,单纯疱疹病毒(HSV),病毒感染性疾病,患者和健康携带病毒者是主要传染源，主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播 HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，引起颅内感染,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,病因及发病机制,病 理,病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶。,神经病学（第8版）,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),病毒感染性疾病,神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。,神经病学（第8版）,神经元和胶质细胞核内可见 Cowdry A型（嗜酸性）包涵体,病毒感染性疾病,病 理,临床表现,多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史。 临床常见症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语等。约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。 病情常在数日内快速进展，可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因脑疝形成而死亡。,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,辅助检查,脑电图检查常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显。,神经病学（第8版）,脑电图,病毒感染性疾病,神经病学（第8版）,CT：局灶性低密度区， 散布点状高密度 (颞叶常见),磁共振额颞叶病灶，T1WI低信号、T2WI高信号病灶,病毒感染性疾病,辅助检查,脑脊液常规检查压力正常或增高；有核细胞数增多为（50100）106/L，淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。 脑脊液病原学检查用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断。 脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,辅助检查,神经病学（第8版）,诊断及鉴别诊断,诊断主要依靠病史和体征，结合脑电图、脑脊液、头颅CT和头颅MRI等检查。 需与下列疾病鉴别：带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎。,病毒感染性疾病,治疗,包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗 抗病毒药物治疗 阿昔洛韦（acyclovir）：常用剂量为1530mg/（kgd），分3次静脉滴注，连用1421天 更昔洛韦（ganciclovir）：用量是510mg/（kgd），每12小时一次，静脉滴注，疗程1421天,神经病学（第8版）,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿。常用地塞米松 1015mg，静脉滴注，每日1次，连用35天后改为泼尼松口服逐渐减量 对症支持治疗,病毒感染性疾病,神经病学（第8版）,预后,预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%80%。,病毒感染性疾病,病毒性脑膜炎（viral meningitis）是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。 病理表现为脑膜弥漫性增厚，镜下可见脑膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸润。,病毒感染性疾病,神经病学（第8版）,本病以夏秋季为高发季节，临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如；手足口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。,神经病学（第8版）,脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。 本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。,病毒感染性疾病,（一）进行性多灶性白质脑病 进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leucoencephalopathy，PML）是一种由人类多瘤病毒中的JC病毒引起的亚急性致死性的脱髓鞘疾病。常发生于细胞免疫功能低下的患者。,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,（一）进行性多灶性白质脑病 亚急性或慢性起病，常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏瘫、感觉异常、视野缺损、共济失调等。MRI可见病灶部位T2均质高信号，T1低信号或等信号。 本病缺乏有效的治疗方法，病程通常持续数月，80%的患者于9个月内死亡。,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,（二）亚急性硬化性全脑炎,亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是由麻疹缺陷病毒感染所致。,神经病学（第8版）,麻疹病毒,麻疹病毒,病毒感染性疾病,临床表现可分为 早期：表现为认知和行为改变 运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛（响声可诱发）、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，也可有癫痫发作 强直期：肢体肌强直，腱反射亢进，Babinski征阳性，去皮质或去大脑强直，可有角弓反张,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,脑脊液免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带；血清和脑脊液麻疹病毒抗体升高 脑电图可见23次/秒慢波同步性暴发，肌阵挛期58秒出现一次 CT示皮质萎缩和多个或单个局灶性白质低密度病灶，脑室扩大 目前尚无有效的治疗方法，患者多在13年内死亡,神经病学（第8版）,病毒感染性疾病,（三）进行性风疹全脑炎,进行性风疹全脑炎（progressive rubella panencephalitis，PRP）是由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎,神经病学（第8版）,本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，小脑性共济失调明显，病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑干受累于数年内死亡 CT可见脑室扩大。脑脊液淋巴细胞增多和蛋白升高；血清和脑脊液抗风疹病毒抗体滴度升高 目前无特异治疗,病毒感染性疾病,细菌感染性疾病,第二节,化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童 化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,病理,基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润,神经病学（第8版）,蛛网膜下腔充满脓性渗出物血管扩张充血,蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致 大部分脑表面的沟回结构不清脑 膜血管高度扩张充血,细菌感染性疾病,临床表现,感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等 脑膜刺激征表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显 颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等 局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等 其他症状如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,辅助检查,血常规检查白细胞计数增加，通常为（10 30）109/L，以中性粒细胞为主 脑脊液检查压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为（100010000）106/L；蛋白质升高；糖和氯化物降低。涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上 影像学检查MRI早期可正常，随病情进展T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,诊断与鉴别诊断,急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据 需与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎等鉴别,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,治疗与预后,抗菌治疗：应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,激素治疗对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用35天 本病病死率及致残率较高 预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,治疗与预后,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎。,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,临床表现,多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病 结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神委靡不振 脑膜刺激症状和颅内压增高可出现脑膜刺激征。颅内压增高表现为头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,脑实质损害精神萎靡、淡漠、谵妄，癫痫发作，昏睡或意识模糊。肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。 脑神经损害以动眼、外展、面和视神经最易受累。,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,临床表现,辅助检查,脑脊液压力增高，脑脊液外观无色透明或微黄，淋巴细胞数显著增多，常为（50500）106/L；蛋白质增高，糖及氯化物下降，脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需数周时间。 CT和MRI增强检查可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的强化和脑积水。,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,诊断及鉴别诊断,诊断根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高、糖含量减低等特征性改变及脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。 鉴别诊断与隐球菌脑膜炎鉴别，两者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。还需与病毒性脑膜炎、脑膜癌病等相鉴别。,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,治疗,本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。 抗结核治疗异烟肼（isonicotinyl hydrazide，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）或乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、链霉素（streptomycin，SM）是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。,神经病学（第8版）,细菌感染性疾病,皮质类固醇激素可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。 药物鞘内注射蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射。 降颅内压颅内压增高