医疗质量及标准医院三好一满意考核标准
（医疗质量及标准） 医院三好一满意考核标 准 （医疗质量及标准） 医院三好一满意考核标 准 汉阳中心卫生院“三好壹满意”活动 2011 年绩效考核评分细则 序号考核项目编号考核指标扣分值加分值考核方法目标要求 计分 方法 扣（加）分 单位 责任人 1诊室环境10 整齐、洁净、安静、舒适、壹人壹诊室、私密 性良好（超声科钼钯室必查） 2病房环境10 整齐、洁净、安静、舒适、温馨、私密性良好、 床上用品清洁 3候诊环境10整齐、洁净、安静、舒适、温馨 4办公室环境10整齐、洁净、安静、舒适、美观、高雅 5后勤环境10 整齐、洁净、无尘，仓库储物无异味、有序、 消防安全规范 6食堂环境10 整齐、洁净、无尘、无异味，不于食堂和病房 配餐间以外区域用餐 7值班室环境10整齐、洁净、无尘、无异味、床上用品清洁 8厕所环境10整齐、洁净、无尘、无异味、防滑 9庭院环境10 整齐、洁净、美观、高雅、院区绿化优良，停 车有序 壹 医院环境 （扣分值 100 分） 10引导标识10 现场查见 统壹、规范、清楚、醒目、易懂、无乱张贴现 象 分为好、 中、差， 其中好为 合格不扣 分，中扣 5 分， 差扣 10 分。 序号 考核 项目 编号考核指标 扣分 值 加分 值 考核 方法 目标要求计分方法 扣（加） 分 单位 责任人 11预约挂号2020 现场查 见预约 挂号系 统 普通门诊和专家门诊开通4种之上预约 挂号方式 （其中社区预约挂号方式必须 开通）；预约挂号数占专家挂号数 30%；社区预约挂号数占预约挂号数 20%（康宁医院不作要求） 未开通扣 20 分，少 1 种预约方式 扣 5 分， 专家预约挂号率每减少 2% 扣 5 分，扣完为止，社区预约挂号 率每增加 2%加 2.5 分，最高加 20 分。 12 简化出入 院手续 20 查见具 体措施， 现场查 见 提供预约出院结算服务和分时段办理 出院手续的措施；采用信息化手段办理 出入院手续；患者出院结算等候时间不 超过 10 分钟 未提供预约结算服务措施扣 5 分， 未分时段扣 5 分；未采用信息化手 段办理出入院手续扣 5 分；每发现 1 例患者出院结算等候时间超过 10 分钟扣 5 分，扣完为止。 13 门急诊会 诊 2010 实情或 模拟检 查 设置院内多科联合门诊；急会诊于 10 分钟内达到 设置院内多科联合门诊加 10 分。 每发现壹起急会诊超过 10 分钟扣 20 分。 二 医疗 流程 （扣 分值 120 分， 加分 值 30 分） 14 检查检验 方案及时 性 20 暗查 5 名患者 医用设备检查项目自开具检查申请单 到出具结果不超过 48 小时；24 小时提 供急诊检查检验服务， 急诊检验结果回 报时间：临检30 分钟、生化60 分 钟。 发现1例不达标扣5分， 扣完为止。 序 号 考核 项目 编号考核指标 扣 分 值 加 分 值 考核方法目标要求计分方法 扣 （加） 分 单位 责任人 15 医疗事故 和医疗纠 纷发生率 30 查医学会鉴定文件和理 赔中心赔款记录 医疗纠纷数（事故数）低于 出院人数的 1.0； 因医疗纠 纷争议发生的赔、补偿款每 年不超过业务收入的 2， 无 私下赔款 医疗纠纷数（事故数）和赔款数超标的 各扣 15 分；发现私下赔款扣 30 分。 16病历质量20 抽查归档病历 20 份 （其 中内、外科死亡病历各 2 份），运行病历 20 份 甲级病历率95%每减少 2.5%扣 5 分，扣完为止。 17 合理使用 抗菌药物 30 查阅制度，抽查运行病 历 10 份 实施抗菌药物用量动态监测 及超常预警及公示制度，开 展耐药菌监测 未实施抗菌药物用量动态监测、 未实施 超常预警、未建立公示制度、未开展耐 药菌监测、无分级管理制度、无各级医 师使用权限、 无围手术期预防性用药规 范、无特殊使用管理、无预警干预的发 现壹处扣 5 分，扣完为止。 18 抗菌药物 占药品消 耗比例 20 实时查药品分类账中抗 菌药物占药品消耗金额 比例 抗菌药物占药品消耗比例 23% 每增加 1%扣 5 分，扣完为止。 19 护理、护 工管理 30 抽查10个普通患者和4 个普通病房，查见资料 和现场查见 基础护理合格率90%，50% 病区开展规范化护工管理或 推行优质护理服务示范工程 基础护理合格率每减少 10%扣 10 分， 开展病区每减少 10%扣 5 分， 扣完为止。 20处方管理20 查见处方点评制度，抽 查 50 份处方 开展处方点评， 处方合格率 95% 未开展点评扣 10 分，处方合格率每减 少 2%扣 5 分，扣完为止。 三 医疗 质量 （扣 分值 200 分） 21 医疗质量 和医疗安 全核心制 度落实 30 抽查 4 个科室的病历和 疑难危重病例讨论记录 本、死亡病例讨论记录 本、交接班记录 讨论记录和病历记录相壹致， 讨论记录详实、符合要求 讨论记录和病历记录不符发现壹处扣 5 分，记录不详或记录内容质量不符合 要求扣 5 分。 序号考核项目编号考核指标 扣分 值 加分 值 考核方法目标要求计分方法 扣（加） 分 单位 责任人 22 医患关系 办公室 10现场查见 设立医患关系办公室（病员服务 中心）或指定部门统壹承担医院 投诉管理工作 未设立或未指定扣 5 分。 四 服务态度 （扣分值 30 分） 23 患者投诉 处理制度 10 查见制度， 现场查见 建立医患沟通制度，公布投诉电 话、信箱，指定专（兼）职人员 负责接待投诉，投诉渠道畅通， 投诉有反馈 未建立制度扣 5 分， 制度不完善 扣 2.5 分， 未公布投诉电话或信 箱扣 5 分， 投诉渠道不畅通或未 反馈扣5分， 未指定人员扣5分， 扣完为止。 24 平均住院 日 20 查医院业 务报表 综合医院8 天； 综合医院每减少 0.2 天，加 10 分，最高得 20 分。 25 平均每床 出院人次 2020 查医院业 务报表和 财务报表 按实际开放床位计算，平均每床 出院人次 5 人次 每减少 0.2 人次扣 5 分， 扣完为 止。每增加 0.2 人次加 5 分，最 高加 20 分。 五 工作效率 （扣分值 30 分、加 分值 40 分） 26手术人次10 查医院统 计报表 比上年度增加 5%每减少 1%扣 10 分，扣完为止。 序号考核项目编号考核指标 扣分 值 加分 值 考核方法目标要求计分方法 扣 （加） 分 单位 责任人 27 药品收入 占业务收 入比例 3030 查医院财 务报表 药品收入占业务收入比例 48% 每增加 1%扣 10 分， 扣完为止。 每减少 1% 加 10 分，最高得 30 分。 28 出院者均 次医药费 用 2020 查医院财 务报表 增长率为零每增加（减少）0.2%扣（加）10 分。 29 门诊均次 医药费用 2020 查医院财 务报表 增长率为零每增加（减少）0.2%扣（加）10 分。 六 医药费用 控制（扣 分值 90、 加分值70 分） 30 廉价药物 使用比例 20 查医院财 务报表 按 关于下达 2011 年度市级医 院使用廉价药物控制指标的通 知 每减少 1%扣 5 分。
