精神病学 第十六章 睡眠-觉醒障碍

,第十六章,睡眠-觉醒障碍,第一节 失眠障碍,第二节 嗜睡障碍,第三节 睡眠-觉醒节律障碍,第四节 异态睡眠,重点难点,失眠的治疗目的。,各种睡眠障碍的诊断。,睡眠障碍与精神疾病的关系。,失眠障碍,第一节,（一）病因,2. 环境因素 如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。,精神病学（第8版）,一、病因及发病机制,1. 心理社会因素 如生活和工作中的各种不愉快事件或急性应激。,3. 生理因素 如年老松果体老化、饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等。,4. 精神疾病因素 如焦虑与抑郁障碍时，抑郁症导致的早醒及躁狂症因昼夜兴奋不安而少眠或不眠等。,5. 药物与食物因素 如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等。,（一）病因,8. 生活行为因素 如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。,7. 躯体疾病因素 如冠心病、胃出血及呼吸系统疾病等，导致患者对生命担忧而出 现失眠；各种躯体疾病引起的疼痛、瘙痒、咳嗽、心悸、恶心呕吐、腹胀腹泻等均可引起入睡困难和睡眠不深。,9. 个性特征因素 如过于细致的特性。,6. 睡眠节律变化因素 如夜班和白班频繁变动及时差等。,精神病学（第8版）,一、病因及发病机制,（二）发病机制,2. 3P假说 是用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说。,1. 过度觉醒假说 来自神经影像学的研究也支持这种理论，比如在清醒向非快速眼动睡眠转换时，失眠患者在促觉醒脑区表现出更少的葡萄糖代谢率。,3P假说,精神病学（第8版）,一、病因及发病机制,（一）失眠症状,2. 睡眠维持困难 包括睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、夜间醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。,二、临床表现,1. 入睡困难 表现为上床后长时间不能入睡，入睡时间大于半个小时。,精神病学（第8版）,（二）觉醒期症状,失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或学习能力损害等。,二、临床表现,精神病学（第8版）,对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠担心焦虑失眠，久治不愈。,二、临床表现,精神病学（第8版）,失眠,担心,焦虑,1. 临床评估,（一）诊断,（1）基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。 （2）睡眠的主观评估：使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）；失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）等。 （3）睡眠的客观评估： 使用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）、体动记录检查（actigraphy）等。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（一）诊断,2. 诊断 诊断应参考ICD-10/11中有关失眠障碍的诊断要点、DSM-5中有关失眠障碍的诊断标准、或ICSD-3中有关慢性失眠障碍或短期失眠障碍的诊断标准。,三、诊断与鉴别诊断,ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括： （1）主诉是入睡困难、 难以维持睡眠或睡眠质量差。 （2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上。 （3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 （4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。,精神病学（第八版）,（二）鉴别诊断,2. 睡眠相关呼吸障碍 该类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片断化，无法进入有效深睡眠，自感睡眠质量差，日间困倦等。PSG监测可以帮助鉴别。,三、诊断与鉴别诊断,3. 睡眠相关运动障碍 不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、觉醒次数增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。其特定的临床表现及客观睡眠监测均可以帮助鉴别。,1. 睡眠与觉醒节律障碍 睡眠觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡眠时会表现为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表现的失眠患者相鉴别。睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要表现的失眠患者相鉴别。,精神病学（第八版）,1. 心理行为治疗,（一）非药物治疗,（1）睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，以改善睡眠质量。 （2）刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。 （3）睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近实际睡眠时间。 失眠的心理行为治疗五字要诀“上下不动静”晚十点半上床，早五点半下床，不补觉不午睡不赖床，动以强身乐眠操，静坐冥想一小时。,四、治疗,精神病学（第八版）,（一）非药物治疗,2. 补充/替代性治疗 包括体格锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、操作及躯体治疗（按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁刺激等）、光照治疗。,四、治疗,精神病学（第八版）,（二）药物治疗,1. 药物治疗的原则 个体化原则；按需、间断、适量给药原则；疗程一般不超过4周，超过4周的药物治疗应每月定期评估；动态评估原则；合理撤药原则；特殊人群不宜给药原则等。,四、治疗,2. 治疗药物选择的考量因素 失眠的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰期及其副反应；既往治疗效果；患者的倾向性意见；费用；可获得性；禁忌证；联合用药之间的相互作用等。,精神病学（第八版）,3. 常用治疗药物,（二）药物治疗,（1）苯二氮受体激动剂： 苯二氮类药物。非苯二氮类药物。 （2）褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片（睡前2mg）、雷美替胺（睡前8mg）、阿戈美拉汀。 （3）镇静类抗抑郁药物：曲唑酮（睡前25100mg）、米氮平（睡前7.530mg）、多塞平（睡前36mg） 、阿米替林（睡前1025mg）、马来酸氟伏沙明片（睡前50100mg）。 （4）食欲素受体拮抗剂：Suvorexant（睡前1020mg）。 （5）镇静类抗精神病药物：针对难治性失眠障碍患者和矛盾性失眠患者可试用喹硫平（睡前12.550mg）、奥氮平（睡前2.510mg）。 （6）中草药 ：枣仁安神胶囊。,四、治疗,精神病学（第八版）,（二）药物治疗,四、治疗,4. 治疗药物的推荐顺序,（1）短中效的BZRAs（包括BZDs和NBZDs）或褪黑素受体激动剂。 （2）其他BZRAs或褪黑素受体激动剂。 （3）具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦虑障碍的失眠患者。 （4）联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物。 （5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。 （6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。 （7）非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用。 （8）食欲肽受体拮抗剂中的Suvorexant已被FDA批准用于失眠的治疗。,精神病学（第八版）,嗜睡障碍,第二节,（一）发作性睡病 以难以控制的思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特征。大约仅有1/3的患者具备上述所有症状。 1. 日间过度思睡和睡眠 2. 猝倒发作 60%70%的患者可发生无力发作甚至猝倒，为特征性表现。 3. 睡眠瘫痪 4. 入睡幻觉 5. 夜间睡眠紊乱,一、临床表现,精神病学（第8版）,（二）特发性睡眠增多 特发性睡眠增多以日间过度思睡但不伴猝倒为基本特征。患者早晨或小睡后觉醒困难（宿醉睡眠），觉醒耗时过长、难以醒转、反复再入睡，伴易激惹、无意识行为和意识模糊。自我报告睡眠时间过长，通常夜间睡眠超过10小时，日间小睡超过1小时，醒后无精神恢复感。上述表现明显影响患者社会功能，或引起患者显著痛苦，不能用其他原因更好地解释。,一、临床表现,精神病学（第8版）,（一）诊断 1. ICD-10中有关“非器质性嗜睡症”的诊断要点包括： （1）白天睡眠过多或睡眠发作，无法以睡眠时间不足来解释；和（或）清醒时达到完全觉醒状态的过度时间延长； （2）每日出现睡眠紊乱，超过1月，或反复的短暂发作，引起明显的苦恼或影响了社会或职业功能； （3）缺乏发作性睡病的附加症状（猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床证据（夜间呼吸暂停、典型的间歇性鼾音等）； （4）没有可表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。,二、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（一）诊断 2. 多次睡眠潜伏期试验（MSLT） 必要时可进行多次睡眠潜伏期试验（MSLT）或多导睡眠监测（PSG）。MSLT是测定日间思睡的客观方法。特发性睡眠增多患者MSLT显示：入睡期始发REM睡眠（SOREMP）少于2次，或在整夜PSG中无SOREMP；平均睡眠潜伏期8分钟，或24小时PSG显示总睡眠时间660分钟。而发作性睡病患者MSLT显示：平均睡眠潜伏期8分钟，出现2次或2次以上的SOREMP；前夜PSG中睡眠起始15分钟内出现的REM睡眠可代替MSLT中的1次SOREMP。,精神病学（第8版）,二、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 呼吸暂停相关的嗜睡障碍 与呼吸暂停相关的嗜睡障碍常具有夜间呼吸暂停、间歇性鼾音、肥胖、高血压、夜间多动、多汗、晨起头痛等病史。,精神病学（第8版）,二、诊断与鉴别诊断,1. 一般治疗 保持有规律、充足的夜间睡眠；白天有计划安排小睡（午睡）；在职业选择方面应避免驾驶、高空或水下等作业；及时有效地干预心理症状等。,三、治疗,2. 药物治疗 针对日间思睡，可选择性地使用莫达非尼（modafinil）、咖啡因、苯丙胺（amphetamine）、哌甲酯（methylphenidate）、匹莫林（pemolin）等治疗。莫达非尼的使用从小剂量起始，50100mg/d，每45天增加50mg，直至最适剂量200400mg/d。,精神病学（第8版）,（一）发作性睡病,三、治疗,2. 药物治疗 针对发作性猝倒，可选择性使用丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明、SSRIs、SNRIs等治疗；SSRIs如氟西汀、帕罗西汀的治疗效果弱于三环类抗抑郁药物；在美国部分睡眠中心文拉法辛已成为一线治疗药物。以上药物使用低于抗抑郁的剂量即可发挥抗猝倒效应，并且应规律服用，骤然停药造成撤药性猝倒反跳。 针对夜间睡眠紊乱，-羟丁酸钠（GHB）被证实是目前唯一对思睡及猝倒均有较强疗效的药物；多在入睡前服用，起始剂量34.5g，数周内递增至69g；停药通常不会导致猝倒反跳，有药物依赖的可能性。,精神病学（第8版）,（一）发作性睡病,三、治疗,1. 非药物治疗 首先应可能寻找病因，有针对性的治疗；建议患者不要从事高空危险性活动，白天增加活动，也可培养定时小睡（1530分钟）的习惯。 2. 药物治疗 可使用小剂量中枢神经兴奋剂，如哌甲酯或哌甲酯缓释片、莫达非尼（一线治疗药物）。莫达非尼的使用从小剂量起始，50100mg/d，每45天增加50mg，直至最适剂量，200400mg/d。若怀疑有抑郁症，应首选抗抑郁剂治疗。褪黑素制剂对部分患者有效。,精神病学（第8版）,（二）特发性睡眠增多,睡眠-觉醒节律障碍,第三节,（一）睡眠-觉醒时相延迟障碍,相对于常规或社会接受的作息时间，患者入睡和觉醒时间呈现习惯性延迟，通常延迟2小时。当允许按照个人意愿安排作息时间时，患者睡眠与觉醒时间虽然延迟，但相对稳定，可保持24小时睡眠觉醒周期，睡眠时间及质量正常。,一、临床表现,精神病学（第8版）,（二）睡眠-觉醒时相提前障碍,相对于常规或社会接受的作息时间，患者主