精神病学 第二十二章 躯体治疗

第二十二章,躯体治疗,第一节 概述,第二节 抗精神病药物,第三节 抗抑郁药物,第四节 心境稳定剂,第五节 抗焦虑药,第六节 物理治疗,重点难点,常用于精神障碍治疗药物的类别；抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂及抗焦虑药物的使用原则，适应证与禁忌证，常见药物不良反应及其处理方法,电抽搐治疗的适应证与禁忌证,常用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂及抗焦虑药物的作用机制,概述,第一节,第一节,药物治疗 是改善精神障碍、尤其是严重精神障碍的基本措施。 通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。 精神药物按其临床作用分为：抗精神病药物；抗抑郁药物；心境稳定剂或抗躁狂药物；抗焦虑药物。此外，还有用于儿童注意缺陷和多动障碍的精神振奋药和改善脑循环和神经细胞代谢的脑代谢药。 物理治疗 在精神障碍治疗中占有一席之地，尤其是电痉挛治疗和经颅磁刺激。 深部脑刺激有难治性抑郁的适应证。 有磁痉挛治疗和经颅直流电刺激的临床应用研究。 曾经广泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗法等已很少使用。,精神病学（第8版）,抗精神病药物,第二节,第二节,抗精神病药的历史 氯丙嗪：第一个治疗精神障碍的合成药物，新纪元。 氯氮平：化学结构或治疗靶标的最佳参照。 已有上百种曾先后应用于临床，目前较为常用的大约有二三十种。 抗精神病药的分类 第一代抗精神病药：低、中、高效价三类。 第二代抗精神病药：按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamine antagonists，SDAs），如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、哌罗匹隆、布南色林、鲁拉西酮等。多受体作用药（multi-acting receptor targeted agents，MARTAs），如氯氮平。选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利。多巴胺受体部分激动剂，如阿立哌唑。,一、历史和分类,精神病学（第8版）,多种受体阻断作用 阻滞多巴胺受体（D2） 阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A） 阻滞乙酰胆碱受体（M1） 阻滞组胺受体受体（H1） 阻滞去甲肾上腺素受体（1） 多巴胺通路 黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS） 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,二、作用机制,精神病学（第8版）,治疗作用 抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状）、激活作用（治疗阴性症状） 改善认知功能？ 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化 适应证 精神分裂症的治疗与复发预防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 禁忌证 禁用：重症肌无力、阿狄森氏病、青光眼、既往或目前有骨髓抑制者 慎用：肝、肾、心血管疾病、巴金森氏症、癫痫、严重感染者,三、临床应用,精神病学（第8版）,10,抗精神病药剂量,精神病学（第8版）,1. 锥体外系反应 急性肌张力障碍（acute dystonia） 静坐不能（akathisia） 类帕金森症（parkinsonism） 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia） 2. 其他神经系统不良反应 （1）恶性综合征 （2）癫痫发作 意识波动 肌肉强直 高热 自主神经功能不稳定,四、不良反应和处理,精神病学（第8版）,3. 自主神经的不良反应 （1）抗胆碱能的不良反应 口干 少汗 尿潴留 便秘 视力模糊 诱发青光眼 （2）肾上腺素能阻滞作用 体位性低血压 反射性心动过速 射精抑制,4. 代谢内分泌的不良反应 溢乳 体重增加 5. 精神方面的不良反应 过度镇静 6. 心脏相关不良反应 心源性猝死 QT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死 服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9,四、不良反应和处理,7. 其他不良反应 转氨酶升高 变态反应 粒细胞缺乏 8. 过量中毒 临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低 体温以及瞳孔缩小、心动过速，可 致死亡 处理：洗胃、大量输液、升压（阿拉明，禁用肾上腺素）、催醒、保温、抗痉挛、及预防感染,精神病学（第8版）,抗抑郁药物,第三节,第三节,抗抑郁药物的分类 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs） 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine dopamine reuptake inhibitors，NDRIs） 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（noradrenaline reuptake inhibitors，NRIs） 5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（serotonin antagonist and reuptake inhibitors，SARIs） 2肾上腺素受体阻滞剂或去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA） 褪黑素能抗抑郁药（melatonergic antidepressant） 三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs），包括杂环或四环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs） 其他中成药或植物,精神病学（第8版）,SSRIs的剂量,15,精神病学（第8版）,16,SSRI引起的药物相互作用,0=少或无抑制；+ = 轻度抑制；+ = 中度抑制；+ = 强抑制；-=不详,精神病学（第8版）,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 氟西汀（fluoxetine）：适用于各种抑郁症、强迫症和贪食症等患者。最理想的剂量是20mg/d，随着剂量增加副作用也有所增加。对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强 帕罗西汀（paroxetine）： 对伴焦虑的抑郁症以及惊恐症较适合。初始剂量为20mg，根据情况每次加10mg，间隔时间应不少于1周。停药太快有撤药反应，因此撤药应缓慢进行。和氟西汀一样，帕罗西汀对CYP2D6等酶的抑制作用也较强 舍曲林（sertraline）： 适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。用药早期易产生焦虑或激活惊恐。抗抑郁的开始剂量为50100mg/d，可酌情加量。舍曲林对肝脏细胞色素P450酶抑制作用弱，故很少与其他药物发生配伍禁忌 氟伏沙明（fluvoxamine）： 适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。有一定的睡眠改善作用，性功能障碍发生较少。日剂量大于100mg时可分为2次服用。氟伏沙明对肝脏CYP1A2等酶的抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌 西酞普兰（citalopram）和艾司西酞普兰（escitalopram）：艾司西酞普兰是外消旋西酞普兰的左旋对映体，治疗作用相对于西酞普兰明显增强。适用于各种抑郁症或伴惊恐的抑郁症。常用剂量西酞普兰20mg/d、艾司西酞普兰10mg/d。两药对肝脏细胞色素P450酶的影响在SSRIs中最小，因此几乎没有药物配伍禁忌，安全性较强,精神病学（第8版）,其他递质作用机制药的剂量,精神病学（第8版）,选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 文拉法辛（venlafaxine）：该药具有剂量依赖性单胺药理学特征，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞，非常高的剂量有5-HT、NE和DA再摄取阻滞。起效较快。中至高剂量用于严重抑郁和难治性抑郁患者，低剂量时与SSRIs没有多大差别，可用于非典型抑郁。低剂量时副作用与SSRIs类似，如恶心、激越、性功能障碍和失眠；中至高剂量时副作用为失眠、激越、恶心以及头痛和高血压。撤药反应常见，如胃肠反应、头晕、出汗等 度洛西汀（duloxetine）：和文拉法辛一样属于5-HT和NE双重再摄取抑制剂。中枢镇痛作用机制不明。除适用于严重抑郁外，还能改善慢性疼痛如糖尿病性周围神经痛。主要副作用包括胃部不适、头痛、口干、睡眠障碍、多汗、便秘、尿急和性功能障碍等，可见撤药反应。慢性酒中毒和肝功能不全者慎用，未经治疗的窄角型青光眼患者避免使用 米那普仑（milnacipran）：可同时抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，对-肾上腺素受体、毒蕈碱受体和H1组胺受体无亲和力，对单胺氧化化酶活性也没有影响。主要用于治疗抑郁症，也用于纤维肌痛的治疗，不良反应常见为头晕、多汗、面部潮红、排尿困难等,精神病学（第8版）,其他作用机制的新型抗抑郁剂 米安色林（mianserine）和米氮平（mirtazapine）：其药理作用主要是拮抗突触前2肾上腺素受体，以增加去甲肾上腺素能和5-羟色胺能的传递。有较强的镇静和抗焦虑作用。有体重增加、过度镇静副作用，少有性功能障碍或恶心腹泻。米安色林有引起粒细胞减少的报道，应监测血象 安非他酮（bupropion）：又称布普品，NE和DA双重再摄取抑制剂。既有DA再摄取抑制作用，又具有激动DA的特性，长期大剂量服用可使肾上腺素受体下调。适用于双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、用于认知缓慢或假性痴呆及对5-HT能药物无效或不能耐受者，还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求。常见的副作用有坐立不安、失眠、头痛、恶心和出汗。大剂量有诱发癫痫报道 瑞波西汀（reboxetine）： 系选择性NE再摄取抑制剂。尤其SSRIs治疗无效者可选用。主要副作用为口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿困难、不安或体位性低血压等。与抑制CYP3A4酶药物合用需慎重，青光眼、前列腺增生、低血压以及新近心血管意外者禁用,精神病学（第8版）,其他作用机制的新型抗抑郁剂 曲唑酮（trazodone）：药理作用既阻滞5-HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取。适用于伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁患者。5-HT阻滞所致的副作用为嗜睡、视像存留（少见）和乏力。CYP2D6缺乏或抑制时，mCPP生成增多，导致头晕、失眠、激越、恶心等 阿戈美拉汀（agomelatine）：褪黑素能M1和M2受体的激动剂以及5-HT2C受体的阻滞剂，适用于成人抑郁症或严重抑郁的患者。起效较快，能改善睡眠质量和日间功能。没有撤药反应，不影响性功能、体重、心率或血压。常见副作用为头痛、头晕、思睡或失眠、胃肠反应和转氨酶升高,精神病学（第8版）,三环抗抑郁剂,精神病学（第8版）,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药 阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE 两大类型：一类称为不可逆性MAOIs，即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs，因副作用大，禁忌较多，国内临床上已基本不用；另一类为可逆性MAOIs，是以吗氯贝胺（moclobemide）为代表的新一代MAOIs 可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法300600mg/d，分3次服用，从第2周起，逐渐增加剂量，最大可达到600mg/d,单胺氧化酶抑制剂,精神病学（第8版）,心境稳定剂,第四节,第四节,1. 体内过程 易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态；不与血浆蛋白结合，可进入胎盘；95%经肾排泄，半衰期24 小时左右；在肾脏与钠竞争再吸收,（一）体内处置和作用机制,2. 作用机制 通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高 锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-羟色胺释放 锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱,一、碳酸锂,精神病学（第8版）,1. 适应证和禁忌证 主要适应