精神病学 第十八章 性心理障碍和性功能障碍

,第十八章,性心理障碍和性功能障碍,第一节 性心理障碍,第二节 性功能障碍,重点难点,性心理障碍的概念和共同特征；性功能障碍的概念和诊断要点。,性心理障碍的类型和临床表现；性功能障碍的类型、临床表现、鉴别诊断。,性心理障碍和性功能障碍的病因及发病机制、治疗。,性心理障碍,第一节,1. 性心理障碍（psychosexual disorder） 泛指两性行为的心理和行为明显偏离正常，并以此作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍。其正常的异性恋受到全部或者某种程度的破坏、干扰或影响，一般的精神活动并无其他明显异常。,（一）概念,2. 性心理障碍类型 性身份障碍（性别烦躁） 性指向障碍（性欲倒错）：恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、恋童症、性施虐与性受虐症。,精神病学（第8版）,一、概述,3. 性格特征 内向、怕羞、安静少动、不喜交往；或孤僻、温和、具有女性气质。,（二）性心理障碍和人格障碍的联系和区别,一、概述,精神病学（第8版）,性心理障碍和人格障碍的区别,目前仍不能证明生物学原因的存在。,（一）生物学因素,二、病因及发病机制,（二）心理因素,精神动力学理论：退行（幼稚的、不成熟的儿童性取乐行为）。 行为学理论：通过对性快感情景的回忆和性幻想强化了无关刺激，因而形成了条件联系 父母对子女的性教育失当。 社会不良影响。,（三）社会因素,社会道德文化影响 、 正确的性生物学知识教育，不同价值体系社会的性伦理、性道德和性社会学知识的不当教育。,精神病学（第8版）,1. 定义 指患者对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈持续厌恶的态度，并有改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望（如使用手术或异性激素）。 2. 发病率 估计为1/10万，男女之比约为31。 3. 临床表现 往往为自己的性别而深感痛苦，为自己不是异性感到遗憾，甚至渴望自己是异性或坚持自己是异性。 女性患者：厌恶女装并坚持穿男装，否定自己的女性解剖结构，有的表示即将长出阴茎，不愿意乳房发育或月经来潮，有的偷偷地甚至公开上男厕所并取站立位排尿。 男性患者：期望自己将长成女人，明确表示阴茎和睾丸令人厌恶或即将消失，约有1/3结婚，但离婚比例亦较高。,（一）性身份障碍,三、常见类型,精神病学（第8版）,1. 恋物症（fetishism） 在强烈的性欲望和性兴奋的驱使下反复收集异性所使用的物品，所恋物品均为直接与异性身体接触的东西，所恋物体成为性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件。 初发于青少年性成熟期，个别起源于儿童期。 几乎仅见于男性。 患者所眷恋的妇女用品常有胸罩、内衣、内裤、手套、手绢、鞋袜、饰物等，因此他们采取各种手段甚至不惜冒险偷窃妇女用品并收藏起来，作为性兴奋的激发物。 患者接触所偏爱的物体时可导致性兴奋甚至达到性高潮，体验到性的快乐。,（二）性偏好障碍,三、常见类型,精神病学（第8版）,2. 异装症（transvestism） 表现为对异性衣着特别喜爱，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动由此引起性兴奋，当这种行为受到抑制时，可引起明显的不安情绪。 异装症与同性恋的鉴别,（二）性偏好障碍,三、常见类型,精神病学（第8版）,3. 露阴症（exhibitionism） 该症特点是反复多次在陌生异性毫无准备的情况下暴露自己的生殖器以达到性兴奋的目的，有的继以手淫，但无进一步性侵犯行为施加于对方。 几乎只见于男性，个性多内倾 时间多在傍晚，并与对方保持安全距离，以便逃脱 露阴之前有逐渐增强的焦虑紧张体验，当对方感到震惊、恐惧或耻笑辱骂时而感到性的满足；情景越惊险紧张，他们越感到刺激，性的满足也越强烈 大部分露阴者性功能低下或缺乏正常性功能，有的明确表示对性交不感兴趣 如在中老年首次出现，应疑及器质性原因,三、常见类型,精神病学（第8版）,（二）性偏好障碍,4. 窥阴症（voyeurism） 一种反复多次地窥视他人性活动或亲昵行为或异性裸体作为自己性兴奋的偏爱方式。 窥阴症以男性多见 窥视者通过厕所、浴室、卧室的窗户孔隙进行这些活动 除了窥视行为本身之外，并不企图与被窥视者性交，且一般不会攻击和伤害他人 5. 摩擦症（frotteurism） 指男性在拥挤的场合或乘对方不备，伺机以身体的某一部分（常为阴茎）摩擦和触摸女性身体的某一部分以达到性兴奋之目的。,三、常见类型,精神病学（第8版）,（二）性偏好障碍,6. 性施虐症（sadism）与性受虐症（masochism） （1）在性生活中，向性对象同时施加肉体上或精神上的痛苦，作为达到性满足的惯用和偏爱方式者为性施虐症。 绝大多数见于男性。 有鞭打、绳勒、撕割对方躯体，在对方的痛苦之中感受性的快乐，甚至于施虐成为满足 性欲所必需的方式。 （2）在性生活中，要求对方施加肉体上或精神上的痛苦，作为达到性满足的惯用与偏爱方式者为性受虐症。,三、常见类型,精神病学（第8版）,（二）性偏好障碍,详细询问病史、生活经历和临床表现；进行躯体检查，排除躯体器质性病变；并要排除有无性激素异常或有无染色体畸变。,（一）原则,三、诊断,（二）共同特征 1. 与正常人不同，即性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常，这种行为较固定和不易纠正，且不是境遇性的。 2. 行为的后果对个人及社会可能带来损害，但不能自我控制。 3. 患者本人具有对行为的辨认能力，自知行为不符合一般社会规范，迫于法律及舆论的压力，可出现回避行为。 4. 除了单一的性心理障碍所表现的变态行为外，一般社会适应良好，无突出的人格障碍。 5. 无智能障碍。,精神病学（第8版）,1. 正面教育 教育患者通过意志克服其性偏离倾向。 2. 心理治疗 使患者回顾自身的心理发展过程，理解在何时、何阶段、由哪些因素导致 走向歧途，使患者正确理解和领悟并进行自我心理纠正（效果有限）。 3. 行为矫正 厌恶治疗。 4. 其他治疗 降低雄激素。,（一）治疗,三、治疗和预后,（二）预后 青春期与成年早期的恋物症者在建立满意的异性性关系后，其恋物行为可以减轻或消失。 与女性交往时害羞的、没有性伴侣的独居单身男子同较年轻的、社会适应较好的男性相比， 其预后较差。 异性性行为频繁，经常破坏社会习俗、违反法律者的预后通常较差。,精神病学（第8版）,性功能障碍,第二节,1. 性功能障碍 是一组与心理社会因素密切相关的性活动过程中的某些阶段发生的生理功能障碍。 性功能障碍的表现持续存在或反复发生。 不能进行自己所希望的性生活。 对日常生活或社会功能造成影响，给患者带来明显痛苦。 偶尔的、一过性的性功能问题不可诊断为性功能障碍。,（一）概念,一、概述,2. 性功能障碍类型 （1）根据出现的时间分为：终身性性功能障碍、获得性性功能障碍。 （2）根据是否受特定刺激、情境或伴侣影响分为：广泛性性功能障碍、情境性性功能障碍。,精神病学（第8版）,（二）流行病学,1. 发病率 （1）国外调查 女性性功能障碍发病率为20%50%。 男性性功能障碍35岁以下者占1.3%，50岁以下者占6.7%，60岁以下者占18.4%，75岁以下者占55%。 （2）国内调查 我国的男性性功能障碍发病率达10%。 2. 合并症 常合并抑郁症、焦虑症、人格障碍或精神分裂症等其他精神障碍。,一、概述,精神病学（第8版）,非器质性的性功能障碍通常由患者的个性特点、生活经历、应激事件、心理社会因素等相互作用所致，包括以下因素： 1. 伴侣关系因素 婚姻生活失协造成夫妻感情不和而产生的厌恶、反感的负性情绪，婚外性行为造成的疏离或负罪感等。 2. 个体因素 不正确的性观念，性虐待史或情感虐待史或长期、负性生活事件及沉重压力造成持续疲劳。 3. 文化或宗教因素 文化和宗教有关的性禁忌等（不仅影响性功能障碍的发生，同时也影响其治疗和预后）。,二、病因及发病机制,精神病学（第8版）,（一）性兴趣和性唤起障碍 1. 性欲减退（hypoactive sexual desire disorder） 指持续存在性兴趣和性活动降低，甚至丧失。表现为： 性欲望、性爱好、及有关的性思考或性幻想缺乏。 缺乏发动与性伴侣或独自手淫活动的兴趣。 性活动的频率比实际年龄及背景因素所期望的水平明显下降，或比既往明显降低。 一些性欲减退者性反应能力并未受到影响，可有正常的阴茎勃起和阴道润滑作用，性交时仍可体验到性高潮。,三、临床表现,精神病学（第8版）,（一）性兴趣和性唤起障碍 2. 勃起障碍（erectile disorder）又称阳痿（impotence） 是指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以至不能插入阴道完成性交过程。 手淫时、睡梦中、早晨醒来等其他情况下可以勃起。 往往使人感到挫败或自我否定以致影响社会功能。,三、临床表现,精神病学（第8版）,（二）性高潮障碍 1. 女性性高潮障碍（female orgasm disorder） 指持续或反复的女性性高潮抑制，即在正常的性兴奋阶段后，持续或反复发生性乐高潮延迟或缺乏，手淫或性交均不能性高潮。 2. 延迟射精（delayed ejaculation） 指男性在有适当的性刺激和射精的欲望时，仍显著地延迟或不能成功射精。这种延迟并没有确切的时限，一般是患者自身的感受。 3. 早泄（premature ejaculation） 指持续的或反复的发生性交时，射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。在阴茎插入前、插入时或插入后短时间受到微弱刺激即发生射精，无法控制，早于本人的意愿。,三、临床表现,精神病学（第8版）,（三）性疼痛障碍 1. 生殖器-盆腔痛/插入障碍（genito-pelvic pain/penetration disorder） 包括以下几种情况： （1）阴道插入困难，性交、妇科检查或使用卫生棉塞时都有可能发生（有时在所有情况下都困难，也有可能一种情况下可以，而其他情况下不行）。 （2）在阴道性交或企图插入时，显著的外阴阴道或盆腔疼痛（在插入时的外阴阴道表浅处，插入较深后的骨盆处、性交完成之后仍持续、排尿时）。 （3）在阴道插入之前、期间或之后，对外阴阴道或盆腔疼痛的显著的害怕或焦虑。 （4）企图插入阴道时，显著的紧张或盆底肌肉紧张。,三、临床表现,精神病学（第8版）,（三）性疼痛障碍 2. 性交疼痛（dyspareunia） 指男性或女性持续或反复地出现性交前、性交时或性交后的生殖器疼痛。 3. 阴道痉挛（vaginismus） 指性交时环绕阴道口外1/3部位的肌肉非自主痉挛或收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。 性唤起多无困难，阴道润滑作用正常，性高潮反应正常。 并无性欲低下，常因不能性交而苦恼。 可发生于任何年龄有性活动的女性。,三、临床表现,精神病学（第8版）,（一）诊断 非器质性性功能障碍的诊断应首先排除器质性因素，要详细采集病史，进行全面的体格检查和有关的实验室检查，诊断符合以下要点： 1. 患者不能参与他（她）所希望的性活动。 2. 这一功能障碍持续或反复存在。 3. 这一障碍存在至少6个月。 4. 这一障碍患者有临床意义的痛苦，如个人苦恼或人际关系困难。 5. 这一障碍不能完全归于其他非性功能障碍的精神障碍、躯体疾病或某种物质或药物的效应等。,四、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（二）鉴别诊断 1. 躯体疾病所致性功能障碍 需要排除生殖器局部病变、血管疾病、神经系统疾病、内分泌失调或系统性疾病。 创伤性手术损伤腰交感神经、腰交感神经切除术或腹腔腹膜手术。 多发性硬化、糖尿病和酒精性神经病变使生殖器相关的神经受损。 内分泌失调导致睾酮水平不足、血管和神经性疾病等（夜间阴茎勃起检测NPT）。 2. 物质或药物因素所致性功能障碍 某些抗抑郁药物、抗精神病药物、抗雄性激素药物或长期酗酒可能导致性欲低下、射精延迟或勃起障碍，-交感神经药物、阿片类物质等可能导致射精延迟。,四、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（一）心理