病程记录书写规范与范例[参考]

1 *医院医院 病程记录书写规范与范例病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部病历书 写基本规范（2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制 定我科病程记录书写规范与范例，供临床医师参考。 监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查 房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录， 术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈 话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本 院主管医师书写或审查签名。 一、一、病程记录概念病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。 二、二、病程记录书写规范与范例病程记录书写规范与范例 （一）日常病程记录书写规范（一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重 2 患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天 记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。 （二）特殊病程记录（二）特殊病程记录书写规范与范例书写规范与范例 1.1.首次病程记录首次病程记录 1.11.1【规定】【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。 1.2【解读】【解读】 1.2.1 单列标题-首次病程记录。 1.2.2 记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断)、病情评估、诊疗计划等。 1.2.3 病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征 （重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状 和体征）。 1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。 1.2.5 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出 患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期。在治疗方 面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。 1.3【范例】【范例】1 2013-03-12:09:20:20 首次病程记录 患者唐 xx，男，68 岁，已婚，汉族，*市人。因突发胸骨后 疼痛 3 小时于 2013.03.12 09:00 急诊入院。 3 一、 病例特点 1. 老年（68 岁）男性。 2. 发病急，病程短（3 小时） 。 3.主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未 见效。 原有高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg。 4.体检：T36.4oC，P 100 次/分，R 18 次/分，BP 108/80mmHg， 精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100 次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 5.ECG 示急性广泛性前壁心肌梗死。 二、初步诊断及诊断依据 1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断依据（1）老年、 男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2） 用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋 漓，含化硝酸甘油片未见效；（3） 心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。 2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史， 平时血压波动在 180200/95105mmHg；（2） 入院 BP 108/80mmHg； （3）已患急性心肌梗塞。 三、鉴别诊断 1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1） 心绞痛疼痛一般不超过 15 分钟，本例达 3 小时；（2） 心绞痛心电图无变化或有 ST 段暂时性 压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶 4 谱正常，本例可急查心肌酶谱。 2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压 及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。X 线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心 肌酶谱正常可资鉴别。 3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断。 四、 病情评估：D 型。 五、诊疗计划 1.I 级护理。 2.低盐、低脂流质饮食。 3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。 4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部 DR 等项检查。 5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激 酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激 化液改善心肌代谢等药物治疗。 何 x 1.41.4【示例】【示例】2 2 2013-05-07 15：30:20 首次病程记录 患者刘 xx，女，35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下 5 腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院。 一、病例特点 1.中年（35 岁）女性。 2.发病急，病程（7 小时） 。 3.主要症状为持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹， 伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 末次月经 2013.04.28。 4.查体:T37.8oC， ，R20 次/分，P88 次/分，Bp110/70mmHg。急性 痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃 肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反 跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及， 无移动性浊音， 肠鸣音稍弱。 结肠充气试验阳性、 闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5.辅助检查:（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2） 尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-） ； （3） B 超:阑尾炎声像。 二、初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据（1）转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴 畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充 气试验与闭孔内肌试验阳性；（3） 辅助检查血象增高提示感染存在； （4）B 超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴 下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿 HCG 常 为阳性，B 超常可见盆腔大量积液或血。本例（1）末次月经 6 2013.04.28；（2）症状与上述不同；（3）尿 HCG 为阴性；（4）B 超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。 四、病例分型：B 型。 五、诊疗计划 1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备 （备皮、头孢替唑皮试） 。 2.急诊(阑尾切除)手术。 3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。 何 xx 2.2.上级医师查房记录上级医师查房记录 2.12.1【规定】【规定】 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 2.2【解读】【解读】 2.2.1 单列标题-上级医师查房记录。 2.2.2 记录时限：（1）新入院的病危病人入院 24 小时之内，必 须有主治医师查房记录，48 小时之内必须有副主任医师（或以上） 查房记录；（2） 一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房 记录，3 天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）入院 后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少 1 次） ，病重病人 2 日 1 次上级医师查房记录， 一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或 /和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职 称科室）；病情稳定的病人每 7 日有 1 次副主任医师（或以上） 查房 记录。 7 2.2.3 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体 征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估） 和诊疗意见等。 2.2.4 记录人签名，查房人签名。 2.3【范例】【范例】1（完整版）（完整版） 2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录 今日 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、询 问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下：1.老年（68 岁）男性；2.发病急，病程短（3 小时）；3.主要症状为 3 小时前用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在 180 200/95105mmHg；4.体检：T36.4oC，P 100 次/分，R 18 次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率 100 次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ； 5.ECG 示急性广泛性前壁心肌梗塞。 综上所述，诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断 依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病 易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上 肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性 广泛前壁心肌梗死。2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1） 原有高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg；（2）入 院 BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。 鉴别诊断：1.心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛 一般不超过 15 分钟，本例达 3 小时；（2） 心绞痛心电图无变化或有 8 ST 段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3） 心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.急性心包炎。尤其是 急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有 ST 段和 T 波变化。不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包 炎心电图除 aVR 外，其他导联均有 ST 段弓背向下的抬高，无异常 Q 波出现，而本例心电图为 ST 段弓背向上抬高，有异常 Q 波； （3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。3.主动脉夹 层动脉瘤。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达 高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显 差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X 线 胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资 鉴别。 4.急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。 但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检