病程记录书写规范[参考]

病程记录书写规范 一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进 行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的内容 1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医 师查房意见； 4、会诊意见；5、医师分析讨论意见； 6、所采取的 诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知 的重要事项等。 三、病程记录的基本要求 1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。4、注意要全 面系统、重点突出、前后连贯。 四、一般病程记录的内容 1、记录时间。2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、 睡眠、大小便） ，可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中 医辨证治疗有关的内容。3、病情变化，症状、体征的改变或有何新 的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断 和评价。4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。 （尤其注意抗生 素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全 名） 。7、医师签名。 （实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教 医师签名。 ） 8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、 重要检查结果及出院注意事项。 应有主治或以上医师同意出院的意见。 五、特殊病程记录 1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录 4、抢 救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转 出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、 死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小 结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。 （一） 、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录。应当在患者入院 8 小时内完成。 内容包括：1、书写时间， “首次病程记录”标题（居中） ； 2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、 专科检查记录、辅助检查等内容） ；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴 别诊断 （这是分析、 归纳、 推理和判断的过程。 对病例特点作出分析， 提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时 应列出支持本诊断的不足之处， 为证实诊断还应进行哪些检查及其理 由。切勿写成“1.主诉 2.病史 3.入院时症状 4.体征 5.辅助检查结果” 的八股文！） ；5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监 护、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等） ；6、医师签名 （住院医师、主治医师） 。 （二）上级医师查房记录 1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必 做项目。2、书写日期；3、上级医师查房记录标题（包括姓名、职 称） ，位置居中。4、内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前 治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。5、应根据病情进行重点分析， 忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。6、代 表上级医师及本医院的医疗水平。7、必须有上级医师的审阅签名。 (1)首次主治医师查房记录:应于患者入院 48 小时内完成。内容包括： 病史、体征的补充；诊断及鉴别诊断分析；诊疗计划等。 (2)首次主任（副主任）医师查房记录:应于患者入院 5 天内完成。 应体现教学意识，最好有国内外新进展。 （三）诊疗操作记录 包括各种诊疗操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰 椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。 1.书写时间。2.诊疗操作名称，居中。3.操作记录内容包括：操作原 因，患者体位，穿刺部位，定位依据，消毒方法、步骤、范围，麻醉 药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标 本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生 命体征观察以及向患者交代的注意事项。 操作医师与指导医师的姓名、 职称 。 4.操作医师签名。 （四）抢救记录： 患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应于抢救结束后 6 小时内 据实补记。 1.书写时间。2.抢救记录标题，居中。3.内容包括：病情变化时间和 情况，抢救时间，抢救措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。4. 死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、死亡直接原因。 重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。 须有主治或以上医师签名。 （五）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 1.标题“疑难病例讨论记录” ，居中。2.内容包括：讨论日期、主持人 及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。应记录讨论形成的综 合意见。 （六）会诊记录 患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗， 分别由申请 医师和会诊医师书写的记录。使用专用的会诊单。 1、会诊申请单书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别及床号，简 要病史、体征、重要实验室和器械检查资料，拟诊疾病、申请会诊的 理由和目的、 申请会诊日期和时间， 经治医师、 主治或以上医师签名。 2、会诊记录书写内容：会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分 析、诊断和进一步检查治疗的意见、会诊医师所在的科室或医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名。 内容要记入病程记录页内，并列 出“会诊记录”的标题（居中） 。 3.多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录 上，并记录参加会诊的人员姓名、职称、单位。 （七）转出记录 应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除 外） 。不另立专页。1.书写时间，居中位置标明“转出记录” 。2.内容 包括：入院日期，转出日期，患者姓名、性别、年龄，病例摘要，入 院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室 注意的事项。3.须有主治或以上医师签名。 （八）转入记录 由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。不另立专页。 1.书写时间，居中位置标明“转入记录” 。2.内容包括：入院日期，转 入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转出原因，转入本科 后的问诊、体检及重要检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。3.须有 主治或以上医师签名。 （九）阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 1.书写时间。其后居中标明“阶段小结” 。2.内容包括：患者姓名、性 别、年龄，入院日期，小结日期，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，目前情况，目前诊断，下一步诊疗计划。3.医师签名。4.转科 记录可代替阶段小结。 （十）出院记录 是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 在患者出院前及时 完成，一式两份。 1.主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有诊断意义的实验 室检查和器械检查的结果及检查号码，如 X 线号、病理检查号等） ； 入院诊断；诊疗经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过，手 术日期及手术名称，切口愈合情况） ；出院时情况；出院诊断；出院 医嘱（休息期限，注意事项，复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、 出院带药） 。2.须有主治或以上医师签名。 （十一）死亡记录 是经治医师对患者诊疗和抢救经过过程所作的记录。 应在患者死亡后 24 小时内完成。另立专页书写。 1.书写时间，其后居中标明死亡记录。2.内容：患者姓名、性别、年 龄，入院日期，死亡日期及时间，住院天数，入院时情况，入院诊断， 诊疗和抢救经过（重点记录死亡前的病情变化和抢救经过） ，死亡时 间（具体到分钟） ，死亡原因，死亡诊断。家属是否同意遗体解剖， 应在病历中明确表态并签字。3.须有主治或以上医师签名。 （十二）死亡讨论记录 是指在患者死亡一周内， 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 1.“死亡讨论记录”标题居中。2.内容包括讨论日期、主持人及参加 人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。重点记录诊断意见，死亡原 因分析，抢救措施意见、经验教训，本病国内外诊治进展等。3.记录 者签名。4.须有主治或以上医师签名。 （十三）知情同意书 1.手术知情同意书 2.麻醉知情同意书 3.特殊检查、治疗知情同意书 4.新技术、实验性临床医疗同意书 5.医疗美容同意书 知情同意书：1.应由经治医师或值班医师与患者双方签字。注意勿漏 医师签名。2.应请患方清晰签署意见：“同意” ， “不同意” 。3.患方签 字人：患者本人，其近亲属，法定代理人，关系人。4.患方无人能够 签名时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。5.签字者不会写 字时，由签字人按指印。6.使用图章的同时应附有签名。 附： 1.特殊检查、治疗知情同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前， 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署 同意检查、治疗的医学文书。内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名 称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 2.新技术、实验性临床医疗：应按国家有关规定办理手续，并如实告 知患者及其近亲属。 3.医疗美容同意书：应向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、 禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同 意。 （十四）病情告知书（谈话记录） 当患者疾病确诊或病情变化时，由经治医师或值班医师向患者亲 属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要的措施、 并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。 1.病情告知书可书写 于病程记录内，首行居中标明“谈话记录” 。2.书写内容：确诊疾病 的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治 疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知 的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治 医师或值班医师签名。 书写注意事项： 1.确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。 2.如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两 位以上医护人员签字证明。