洁牙病历书写规范[参考]
洁牙洁牙病历书写范本病历书写范本 患者赵某,女,35 岁。 主诉主诉:自觉牙石多,口臭,牙龈出血,要求洗牙。 现病史现病史:一周前患者突然发现全口牙石多,牙龈自 发性出血,口腔有异味,自觉影响社交和美观,故 今来诊要求补牙。 既往史:既往史:否认以往有洁牙史和其他疾患史 检查检查:全口牙石 III,14-17,26-28 颊侧 33-43 唇舌侧牙龈红肿, 触之易出血, 牙周探诊牙龈袋 4mm, 牙表面粗糙,黑褐色污渍多,温度诊无不适感。全 口龈缘大量软垢。 诊断诊断:牙龈炎 治疗治疗: 1. 向患者交代病情、治疗计划及相关费用。患者签 署相关知情同意书,要求治疗。 2. 全口牙齿龈上洁治,牙线清洁邻面,牙面抛光,N 生理盐水和双氧水交替冲洗龈沟,教授患者正确 的刷牙方法,常规医嘱。 医嘱医嘱:常规半年复查,近期可能有轻微不适,一周 内先避免过冷过热的刺激。若有明显不适感,及时 复诊。