精神病学 第9-10章 双相障碍与焦虑与恐惧相关障碍

第九章,双相及相关障碍,目录,一、流行病学,二、病因和发病机制 三、临床表现 四、临床分型,目录,五、病程与预后,六、诊断与鉴别诊断 七、治疗与预后,重点难点,熟悉,了解,掌握,双相障碍的概念、临床表现、治疗原则。,双相障碍的病因及发病机制、诊断与鉴别诊断。,双相障碍的流行病学、病程特征及预后。,流行病学,一,全球不同国家和地区所报道的患病率有所不同 西方发达国家：90年代双相障碍终生患病率5.5%7.8% 我国12个地区：1982年，患病率仅为0.042% 中国台湾（19821987）患病率为0.7%1.6% 香港特别行政区（1993）患病率男性为1.5%、女性为1.6% 世界卫生组织（World Health Organization, WHO）有关全球疾病总负担的统计显示，1990年 双相情感障碍排第18位，而在我国，双相障碍排在第12位。,双相障碍的流行病学,精神病学（第8版）,病因和发病机制,二,精神病学（第8版）,病因和发病机制,（一）遗传与环境因素 家系研究 双相障碍患者的生物学亲属的患病风险明显增加。 双生子与寄养子研究 关于本病的遗传方式，有单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因 遗传和异质性遗传等假说，但均未获得证实。目前多倾向于多基因遗传模式。 分子遗传学研究 遗传与环境的相互作用,精神病学（第8版）,病因和发病机制,（二）神经生化因素 5-羟色胺（5-HT）假说 去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）假说 多巴胺（dopamine，DA）假说 其他 （三）神经内分泌功能异常 （四）脑电生理变化 （五）神经影像改变,临床表现,三,（一）抑郁发作 精神运动性改变 （1）焦虑 （2）运动性迟滞或激越 生物学症状 （1）睡眠障碍 （2）食欲下降 （3）精力缺失 （4）其他躯体不适,精神病学（第8版）,临床表现,（二）躁狂发作,情绪高涨 思维奔逸 活动增多、意志行为增强 夸大观念及夸大妄想 睡眠需求减少 其他症状,（三）混合发作 （四）其他症状,临床分型,四,精神病学（第8版）,临床分型,（一）双相障碍 双相I型（BP-I）：只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作，这是 临床上最常见的情感障碍。 双相II型（BP-II）：指有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁 狂发作。 （二）环性心境障碍,病程和预后,五,精神病学（第8版）,病程和预后 双相障碍多为急性或亚急性起病，一般呈发作性病程，好发于春末夏初。多数患者 具有躁狂和抑郁反复循环或交替出现，只有10%20%的患者仅出现躁狂发作。 躁狂发作和混合发作的自然病程是数周到数月，平均3个月左右。有的发作只持续数 天，个别可达10年以上。部分患者的病程可呈自限性，轻度发作即便不加治疗也可能在一 段时间后自发缓解。 首次发病起病年龄较早，平均发病年龄一般不到30岁，可见于任何年龄，但大多起 病于50岁以前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异。中年之后，抑郁变得更为常 见，持续时间也更长。 虽然双相障碍有自限性，但如果不加治疗或治疗不当，复发率是相当高的。,诊断与鉴别诊断,六,（一）诊断要点 症状特征 躁狂发作以显著而持久的情感高涨为主要表现，伴有思维奔逸、活动增多、 夸大观念及夸大妄想、睡眠需求减少、性欲亢进、食欲增加等。抑郁发作以显著而持久的 情感低落为主要表现，伴有兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减少、精神运动性 迟滞或激越、自责自罪、自杀观念和行为、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁 心境晨重晚轻的节律改变等。 病程特征 多为发作性。 躯体和神经系统检查以及实验室检查 多无阳性发现。,精神病学（第8版）,诊断与鉴别诊断,（二）诊断分型 1. 双相障碍 双相型I型障碍：仅有一次或多次躁狂或混合发作、又有重性抑郁发作的发作性情绪障 碍。躁狂发作是持续至少1周的极端情绪状态，以及不同情绪状态（即情绪不稳定）之间的 快速变化。混合发作的特点是在绝大多数日子里（至少2周），出现显著的躁狂和抑郁症状 之间的混合或非常快速的交替。 双相型障碍：是由一种或多种轻躁狂发作和至少一种抑郁发作所定义的发作性情绪障 碍。轻躁狂发作是持久的情绪状态（至少4天），症状一般不伴有精神病性症状且仅体现于 个体行为的改变，并不严重到导致功能明显受损。抑郁发作的特征是持续至少2周的抑郁的 情绪，兴趣减少，伴有其他症状。没有狂躁发作或混合发作的既往史。,精神病学（第8版）,诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 2. 环性心境 环性心境障碍是指反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。 心境不稳定至少2年，其间有轻度躁狂或轻度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常间歇期， 社会功能受损较轻。,（三）鉴别诊断 继发性心境障碍 精神分裂症 其他,精神病学（第8版）,诊断与鉴别诊断,治疗与预防,七,精神病学（第8版）,治疗与预防,（一）双相障碍的治疗 原则：综合治疗、个体化治疗、长期治疗、心境稳定剂为基础、联合用药、定期检测血药浓度。 双相躁狂发作 （1）药物治疗：锂盐；抗癫痫药物；抗精神病性药物；苯二氮类药物 （2）电抽搐或改良电抽搐 双相抑郁发作 （1）心境稳定剂 （2）第二代抗精神病药物 （3）双相抑郁：治疗中抗抑郁药物的使用问题 （二）预防复发（全病程治疗）,本章小结,01,02,03,流行病学 病因与发病机制,双相障碍 概要,诊断及鉴别诊断,疾病治疗 疾病预防,疾病治疗 与预防,谢 谢 观 看,第十章,焦虑与恐惧相关障碍,目录,第一节广泛性焦虑障碍,第二节惊恐障碍 第三节场所恐惧障碍 第四节社交焦虑障碍 第五节特殊恐惧障碍 第六节分离性焦虑障碍,重点难点,熟悉,了解,掌握,焦虑与恐惧相关障碍症状及特点。,焦虑与恐惧相关障碍与其他相关疾病的鉴别。,焦虑与恐惧相关障碍药物治疗以及其他治疗方法。,广泛性焦虑障碍,第一节,广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD）是一种精神障碍，患者常常有不明原 因的提心吊胆、紧张不安，显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往 能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常常因自 主神经症状就诊于综合性医院，经历不必要的检查和治疗。,精神病学（第8版）,（一）遗传 Meta分析提示广泛性焦虑障碍有明显家族聚集性，遗传度大约为30%40%。有研究发 现广泛性焦虑障碍可能与D2受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性相关。,精神病学（第8版）,一、 病因与发病机制,（二）神经生物学因素 1. 神经影像学 研究发现广泛性焦虑障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大；杏仁核、前扣 带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关。,精神病学（第8版）,一、 病因与发病机制,精神病学（第8版）,一、 病因与发病机制,（二）神经生物学因素 2. 神经生化 （1）-氨基丁酸：苯二氮类药物激动GABA受体有抗焦虑作用。PET研究发现GAD患者 左颞极GABA受体结合率降低。 （2）5-羟色胺：敲除5-HT1A受体基因，导致小鼠焦虑样行为增加，探索行为减少；小鼠过 度表达5-HT1A受体导致焦虑样行为减少，探索行为增加；激动5-HT2A受体导致焦虑样行为， 缺乏5-HT2A受体的小鼠焦虑样行为较少，探索性行为增加。 （3）去甲肾上腺素：对蓝斑的持续刺激可导致焦虑样症状，应激诱导的NE释放可促进模型 动物的焦虑样行为，包括在高架十字迷宫开臂中探索行为的减少和社会交往行为的减少。,（三）心理相关因素 行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力 学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年 后被激活，从而形成焦虑。,精神病学（第8版）,一、 病因与发病机制,（一）精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危 险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心 吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety）。有的患者 担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不 相称，称为预期焦虑（apprehensive expectation）。,精神病学（第8版）,二、临床表现,（二）躯体性焦虑 表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现搓手顿足、不能静坐、不停地来回走 动、无目的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时 有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体 的震颤，甚至语音发颤。,二、临床表现,精神病学（第8版）,（三）自主神经功能紊乱 表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、 胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功 能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。,精神病学（第8版）,二、临床表现,精神病学（第8版）,（四）其他症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状， 但这些症状常不是疾病的主要临床相。,二、临床表现,精神病学（第8版）,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点 必须在至少6个月内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素： 过度的焦虑和担忧 （为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等） 运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松） 自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）,精神病学（第8版）,三、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 1. 躯体疾病相关焦虑 代谢综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变的疾病同时也导致心脑血管疾病， 包括冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦虑的器质性因素，而对 疾病的焦虑反应加重了原有的疾病，此时的治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。,精神病学（第8版）,三、 诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 2. 精神障碍相关焦虑 （1）抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重叠，目前临床常用的方法是分别 评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。 （2）其他焦虑障碍：广泛性焦虑障碍常常合并其他焦虑障碍，最常见的是惊恐障碍。如果 焦虑是对特定对象和情景的反应，并达到恐惧症的诊断标准，则分别列出。 （3）精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，只要发现有精神病性症状， 就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。,精神病学（第8版）,三、 诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 3. 药源性焦虑 许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可致典型的焦虑症状。如哌甲酯、甲状腺 素、类固醇、茶碱、抗精神病药物（过量）使用，酒精、镇静催眠药戒断时等，根据服药 史可资鉴别。,精神病学（第8版）,（一）药物治疗 急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生 存质量为目标。 1. 有抗焦虑作用的抗抑郁药 SSRIs和SNRIs对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、 文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，目前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁剂如丙 咪嗪、阿米替林等对广泛性