皮肤性病学-第23-24章 嗜中性皮肤病与皮肤附属器疾病

,第二十三章,嗜中性皮肤病,嗜中性皮肤病（neutrophilic dermatoses）是一组以中性粒细胞异常活化 为特征的皮肤病，皮肤表现多样，组织病理学上表现为皮肤大量中性粒细 胞浸润，但没有感染的证据。,嗜中性皮肤病,皮肤性病学（第9版）,重点难点,熟悉,了解,掌握,白塞病、急性发热性嗜中性皮病和坏疽性脓皮病的临床表现、 组织病理、诊断和治疗,白塞病、急性发热性嗜中性皮病和坏疽性脓皮病的实验室检 查、鉴别诊断,白塞病、急性发热性嗜中性皮病和坏疽性脓皮病的病因、发 病机制,目录,第一节白塞病,第二节急性发热性嗜中性皮病 第三节坏疽性脓皮病,白塞病,第一节,（一）病因 1.尚不明确。 2.可能与遗传有关。 3.环境因素，如日本是白塞病的高发地区，但居住在美国的日本裔却很少患 病、感染。 （二）发病机制 尚未阐明。,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,多见于“丝绸之路“ 1.好发人群 中青年，重症者多为男性。 2.好发部位 口腔、生殖器、皮肤和眼。,皮肤性病学（第9版）,白塞病 A：口腔溃疡；B：生殖器溃疡；C：毛囊炎样损害,（一）口腔溃疡,1.发生率98%，多为首发症状，是诊断的必要条件。 2.好发于唇、舌、牙龈、颊黏膜等处。 3.自觉疼痛，溃疡为自限性，12周愈合，多数愈后不留瘢痕，但易反复 发作，每年至少发作3次以上。,皮肤性病学（第9版）,1.发生率约80%。 2.较口腔溃疡深而大，数目少，反复发作次数也显著少于口腔溃疡。 3.疼痛剧烈，愈合较慢。,（二）生殖器溃疡,皮肤性病学（第9版）,发生率60%80%，皮损类型多样，常见有： 1.结节性红斑样与结节性红斑不同之处是持续时间长，新皮损不断出现， 此起彼伏，同一患者可见不同期的损害。 2.毛囊炎样好发于胸背、下肢，皮损为无菌性脓疱、丘疹，周围红晕，数 量不一，反复出现。 3.针刺反应阳性用生理盐水皮内注射、无菌针头皮内刺入及静脉穿刺等均 可在受刺部位于2448小时后出现直径2mm以上的红色丘疹或脓疱，有诊 断意义。,（三）皮肤损害,皮肤性病学（第9版）,1.发生率约50%，男性易受累，且症状重、预后差。 2.24岁以前发病者累及眼部的危险性高，35岁以后眼部严重累及的明显减少。 3.眼球各部位均可受累，其中葡萄膜炎最常见。,（四）眼损害,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理和实验室检查,（一）组织病理 病理变化： 1.基本病变为血管炎，大小血管均可累及。 2.早期类似白细胞破碎性血管炎，晚期为以淋巴细胞浸润为主的血管炎。 （二）实验室检查 可有贫血、白细胞数增多、血沉加快、-球蛋白增加，C反应蛋白及类风湿因子阳性。,皮肤性病学（第9版）,（一）诊断标准 国际白塞病协作组提出的诊断标准为： 必要条件：复发性口腔溃疡，每年至少发作3次。 次要条件： 复发性生殖器溃疡； 眼部损害； 皮肤损害； 针刺反应阳性。 必要条件，加上次要条件中的至少2条即可诊断为白塞病。,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,（二）鉴别诊断 本病应与口腔单纯疱疹、天疱疮、炎症性肠病等进行鉴别。,皮肤性病学（第9版）,四、诊断和鉴别诊断,口腔与外阴溃疡和皮肤损害可选用沙利度胺、羟氯喹或氨苯砜。 眼部损害需系统或联合局部给予糖皮质激素。 重要脏器损害需给予较大剂量糖皮质激素，联合沙利度胺及细胞毒药 物如环磷酰胺等效果更佳。,五、治疗,皮肤性病学（第9版）,急性发热性嗜中性皮病,第二节,急性发热性嗜中性皮病（acute febrile neutrophilic dermatosis）又称 Sweet病，以四肢、颈面部突然出现疼痛性红色结节或斑块伴发热和外周血 中性粒细胞增多为临床特征。,急性发热性嗜中性皮病,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,（一）病因 1.感染多数患者发病前有上呼吸道感染史。 2.炎症性肠病和妊娠 3.肿瘤（白血病） 4.药物（粒细胞集落刺激因子等）可诱发本病 （二）发病机制 尚未阐明，可能是机体对细菌等抗原物质产生的超敏反应。,二、临床表现,1.好发人群 中年女性。 2.好发部位 好发于四肢和颈面部。,皮肤性病学（第9版）,Sweet病,3.典型皮损 （1）皮损初起为红色浸润性斑块或结节，渐 扩大增多，颜色变深，隆起成边缘清楚的环 状，表面可形似水疱。 （2）口腔黏膜损害表现为浅糜烂和溃疡，自 觉疼痛和触痛。 （3）部分可出现发热、关节痛、眼结合膜炎 及肾脏损害表现。 4.预后 皮损经12个月后可自行消退，但易复发。,二、临床表现,皮肤性病学（第9版）,Sweet病,三、组织病理和实验室检查,（一）组织病理 病理变化：真皮浅层显著水肿，血管周围或真皮浅层有较致密中性粒 细胞为主的浸润，可见核破碎；晚期皮损的浸润细胞中掺杂淋巴细胞及组 织细胞。 （二）实验室检查 外周血白细胞增多，中性粒细胞比例升高；血沉加快。,皮肤性病学（第9版）,（一）诊断标准 主要标准： 1.急性发作的疼痛性红色斑块或结节。 2.组织病理学表现为致密的嗜中性粒细胞浸润，但无白细胞破碎性血管 炎证据。,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,次要标准： 1.发热38。 2.伴有潜在的血液系统或内脏肿瘤、炎症性疾病、妊娠、上呼吸道和胃肠道 感染或疫苗接种史。 3.对系统糖皮质激素或碘化钾治疗反应好。 4.发病初有以下3项条实验室检查异常血沉20mm/h，CRP升高，白细胞 总数8.0109/L，嗜中性粒细胞比例70%。 符合2项主要标准加上2项次要标准可以诊断。,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,（二）鉴别诊断 1.多形红斑 2.荨麻疹 3.结节性红斑 4.白塞病,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,（一）去除诱因 如感染、肿瘤、药物等。 （二）糖皮质激素（首选药物） 如泼尼松0.5mg/（kgd），以有效控制发热为剂量标准。 （三）其他治疗 可联合给予氨苯砜。 碘化钾和秋水仙碱也有效。,五、治疗,皮肤性病学（第9版）,坏疽性脓皮病,第三节,坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一个以皮肤炎症和溃 疡为主要表现的非感染性嗜中性皮病，常伴有系统疾病。,坏疽性脓皮病,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,（一）病因 病因不明，约50%的PG伴有系统性疾病。其中炎症性肠病最多，约占 20%30%的PG患者；其次是关节炎，约占10%；骨髓源性肿瘤约占5%；其 他肿瘤占5%。 （二）发病机制 中性粒细胞功能异常、遗传因素和天然免疫系统异常是PG 发病的重要 因素。,二、临床表现,PG 分为 4个亚型： （1）溃疡型 ( 最常见，被称为经典型 ) （2）大疱型 （3）脓疱型 （4）增殖型 共同的临床特征是： （1）从初发的炎性丘疹、脓疱、水疱 和结节，迅速进展为大片糜烂和溃疡， 疼痛剧烈。 （2）皮疹常易被外伤诱发。 （2）可伴或不伴发热。,皮肤性病学（第9版）,坏疽性脓皮病,1.溃疡型最常见，下肢和躯干最常受累 ，初起为炎性丘疹、脓疱和水疱。 随后向四周扩展,中心坏死,形成溃疡。溃疡边缘皮肤呈潜行性。溃疡的基底化 脓坏死，常深达皮下脂肪层。溃疡愈合后常形成萎缩性筛状瘢痕。 2.大疱型相对少见，患者多为高龄，常伴发于骨髓增生性疾病。上肢和面部 最易受累 。表现为快速发生的大疱和血疱 ,很快破溃形成浅表性溃疡。 3.脓疱型常伴发于炎症性肠病。好发于四肢伸侧，表现为快速进展的疼痛性 脓疱，周围绕以红斑。 4.增殖型又名浅表肉芽肿性脓皮病，好发于躯干，多为单发、缓慢进展的结 节、疣状增生的斑块和溃疡 。此型较少伴随系统疾病，一般对治疗反应较好。,二、临床表现,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理和实验室检查,（一）组织病理 病理变化：总体来说缺乏特异性，活检的目的常常不是为了确诊，而 是为了排除引起皮肤溃疡的其他疾病，比如鳞状细胞癌、血管炎、感染等。 （二）实验室检查 外周血白细胞增多，中性粒细胞比例升高；血沉加快。,皮肤性病学（第9版）,诊断标准 2004年Mayo clinic溃疡型 PG 的诊断标准： 主要标准 ( 必须同时满足 ) ： 1.迅速进展的疼痛性、坏死松解性皮肤溃疡，具有不规则、紫红色、潜行 性扩展的边缘（每日扩展12cm 或1个月内扩大 50%）。 2.已排除皮肤溃疡的其他病因（有皮肤病理和实验室检查依据）。,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,次要标准 ( 必须具备 2 项) ： 1.病史中有同形反应或临床发现筛状瘢痕 2.与 PG 有关的系统性疾病 3.组织病理学( 无菌性皮肤中性粒细胞浸润、混合型炎症、淋巴细胞性血管炎) 4.疗效（系统性糖皮质激素治疗后迅速缓解） *注意：排他性诊断！ 本病应与缺血性溃疡、血管炎、感染、肿瘤、外伤等进行鉴别。,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,（一）支持治疗 创面护理、镇痛，由于PG易被轻微外伤诱发，因此尽量避免清创手术。 （二）外用强效激素 皮疹严重，系统糖皮质激素和环孢素是一线治疗方案。 （三）其他治疗 肿瘤坏死因子拮抗剂可作为二线治疗。,五、治疗,皮肤性病学（第9版）,本章小结,白塞病是以反复发作的口、眼、生殖器和皮肤损害为特征的细小血管 炎，病情严重时可累及中、大血管，出现多系统、多脏器损害。 急性发热性嗜中性皮病，以四肢、颈面部突然出现疼痛性红色结节或 斑块伴发热和外周血中性粒细胞增多为临床特征。 坏疽性脓皮病是一个以皮肤炎症和溃疡为主要表现的非感染性嗜中性 皮病，常伴有系统疾病。,第二十四章,皮肤附属器疾病,皮肤附属器疾病（diseases of skin appendages）是指一组原因相对明确、 发病机制较为复杂的皮肤病，包括与毛囊皮脂腺单位相关的痤疮、脂溢性 皮炎，与颜面神经血管调节失调相关的玫瑰痤疮、与毛囊毛发相关的斑秃、 雄激素性脱发，以及与汗腺或指甲有关的疾病等。,皮肤性病学（第9版）,目录,第一节痤疮,第二节脂溢性皮炎 第三节玫瑰痤疮 第四节斑秃 第五节雄激素性脱发,重点难点,熟悉,了解,掌握,痤疮的病因与发病机制；痤疮、脂溢性皮炎、玫瑰痤疮、斑秃、雄 激素源性脱发的临床表现；痤疮的的治疗,痤疮、脂溢性皮炎、玫瑰痤疮、斑秃、雄激素源性脱发的诊断；脂 溢性皮炎、玫瑰痤疮、斑秃、雄激素源性脱发的治疗,脂溢性皮炎、玫瑰痤疮、斑秃、雄激素源性脱发的病因与发病机制,痤疮,第一节,（一）病因 1.雄激素诱导的皮脂大量分泌。 2.毛囊皮脂腺导管角化。 3.痤疮丙酸杆菌繁殖。 4.炎症和免疫反应。 5.遗传、免疫、内分泌、情绪、饮食。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,痤疮丙酸杆菌 繁殖,角质代谢异 常，毛囊口 异常角化， 毛囊堵塞,毛囊破裂产 生炎症和免 疫反应,雄激素刺激皮 脂分泌旺盛,痤疮病因,（二）发病机制 1.青春期后雄激素水平可使皮脂腺增大及皮脂分泌增加。 2.油脂及厌氧环境为痤疮丙酸杆菌等微生物生长提供环境。 3.痤疮丙酸杆菌的作用： （1）与毛囊口角栓与粉刺形成有关。 （2）与趋化中性粒细胞产生水解酶有关。 （3）与激活角质形成细胞和皮脂腺细胞TOLL样受体的级联炎症有关。 4.毛囊壁损伤破裂，其内容物溢入真皮引起毛囊皮脂腺单位周围炎症。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,（一）寻常痤疮 1.好发人群 1530岁的青年男女。 2.好发部位 好发于面