皮肤性病学-第二十五章 色素性皮肤病

,第二十四章,色素性皮肤病,色素性皮肤病（pigmented dermatosis）：正常皮肤的颜色主要由两个因素决定，其一为皮肤内色素的含量，即皮肤黑素、胡萝卜素（carotine）以及皮肤血液中氧化及还原血红蛋白的含量；其二为皮肤解剖学差异，主要是皮肤的厚薄，特别是角质层和颗粒层的厚薄。,皮肤性病学（第9版）,色素性皮肤病,第一节 白癜风,第二节 黄褐斑,第三节 雀斑,第四节 太田痣,白癜风,第一节,重点难点,白癜风的临床表现、分期、分型、诊断和治疗,白癜风的病因及发病机制,白癜风的影像学、组织病理学、实验室检查和鉴别诊断,一、病因和发病机制,二、临床表现、分期及分型,三、影像学、组织病理学和实验室检查,四、诊断和鉴别诊断,五、预防和治疗,白癜风（vitiligo）是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，可累及毛囊，临床表现为白斑和（或）白发。 各种族均可患病，男女患病率大致相当，肤色深的人群比肤色浅的发病率高，世界范围内发病率为0.1%2%，我国人群患病率为0.56%，其中9.8%的患者有家族史。,皮肤性病学（第9版）,白癜风,目前尚不完全清楚，主要涉及以下学说： 1.自身免疫学说 （1）40%80%患者血清中存在抗黑素细胞抗原的自身抗体。 （2）白癜风患者或亲属常伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、贫血及多腺体自身免疫综合征等，患者血清中可检测到相应的器官特异性抗体。 （3）活动期白斑边缘有淋巴细胞为主的单一核细胞聚集，特别是黑素细胞特异性的毒性CD8+T淋巴细胞浸润；此外，Th17细胞、Treg细胞、IFN-、CXCL10、诱导型HSP70及机体先天性免疫也与发病有关。 （4）部分患者内服和外用糖皮质激素有效。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,2.氧化应激学说 皮损区存在氧化还原失衡，主要通过H2O2含量的升高和过氧化氢酶、谷胱甘肽-S-转移酶等抗氧化酶水平的降低，影响黑素细胞代谢、增殖和分化，引起线粒体功能异常和细胞凋亡。 3.黑素细胞自毁学说 表皮黑素细胞功能亢进，促使其耗损而早期衰退引起，这可解释白癜风多见于曝光和肤色较深的部位。此外，黑素细胞合成黑素的中间产物（如多巴、5，6-二羟吲哚等）过量或积聚可损伤易感人群的黑素细胞。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,4.神经化学因子学说 发病与神经精神、过度劳累、焦虑有关，部分白斑损害对称或沿神经节段分布，可能与黑素细胞周围的神经化学递质儿茶酚胺类（去甲肾上腺素、多巴胺等）增加使黑素合成受阻有关。 5.遗传学说 部分患者有家族聚集现象，属于多基因疾病范畴，在遗传和环境因素共同作用下发病。通过全基因组关联研究已确认的白癜风易感基因位点已多达40余个，有的位点为中国人独有，有的为多种族共有，提示本病部分易感基因存在人种差异。 此外，还有黑素细胞内在缺陷、黑素细胞经表皮丢失学说及自噬异常等。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,（一）临床表现 1.后天发病，无性别差异，任何年龄均可发病。 2.任何部位均可受累，暴露、摩擦及褶皱部位常见；口唇、阴部及肛门黏膜亦可发病，头面部毛发部位白发常见。 3.白斑单发、散发或泛发，孤立或对称分布，也可完全或部分沿某一皮肤节段单侧发病。 4.初发时皮损大小不等，圆形、椭圆形或不规则形或线状，经典损害为乳白色或瓷白色色素脱失斑，边界清楚；常无自觉症状，偶伴瘙痒。,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现、分期及分型,（二）分期 1.进展期 白斑扩大、增多，边缘呈浅白色或灰白色，边界不清，可形成三色白癜风，易发生同形反应。 2.稳定期 白斑停止发展，呈乳白色或瓷白色，边界清晰，可见色素岛或边缘色素加深。,二、临床表现、分期及分型,皮肤性病学（第9版）,（三）分型 根据皮损范围和分布将本病分为节段型、非节段型、混合型及未定类型四型。 1.节段型白癜风 沿某一皮神经节段单侧分布，完全或部分匹配皮肤节段，少数呈双侧或同侧多节段分布；该类型具有儿童易发、早期毛囊受累及白发形成、病情在进展后期相对稳定的特点。 2.非节段型白癜风 包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑2片，面积为13级；泛发型为白斑面积4级（大于体表面积的50%）；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个或以上黏膜部位。 3.混合型白癜风 指节段型和非节段型并存。 4.未定类型白癜风 指非节段型分布的单片皮损，面积小于体表面积的1%。,二、临床表现、分期及分型,皮肤性病学（第9版）,皮肤性病学（第9版）,单侧上肢及背部节段型白癜风,单侧面部节段型白癜风伴睫毛变白,面颈部节段型白癜风,二、临床表现、分期及分型,二、临床表现、分期及分型,散发型白癜风,泛发型白癜风,皮肤性病学（第9版）,面肢端型白癜风（口唇白斑）,面肢端型白癜风（肢端白斑）,二、临床表现、分期及分型,皮肤性病学（第9版）,黏膜型白癜风（口唇黏膜白斑）,黏膜型白癜风（外阴黏膜白斑）,二张照片为同一患者，体现二处黏膜受累,二、临床表现、分期及分型,皮肤性病学（第9版）,未定类型-背部单发白斑,未定类型-肛周黏膜部位单发白斑,二、临床表现、分期及分型,皮肤性病学（第9版）,（一）Wood灯检查 1.进展期白癜风中心呈蓝白色荧光，周边进展区呈灰白色荧光，边界不清。 2.稳定期呈高亮的蓝白色荧光，边界清晰，可见色素岛或边缘色素沉着。,皮肤性病学（第9版）,三、影像学、组织病理学和实验室检查,白癜风Wood灯下蓝白色荧光,白癜风（皮肤白斑）,（二）皮肤共聚焦激光扫描显微镜（皮肤CT） 1.进展期白癜风，皮损表真皮交界处色素环失去完整性，与周边正常皮肤边界不清，周围可见高折光性细胞。 2.稳定期白癜风，皮损表真皮交界处色素环完全缺失，边界清晰，无炎症细胞浸润。,皮肤性病学（第9版）,三、影像学、组织病理学和实验室检查,进展期白癜风皮肤CT改变 （孟如松教授提供）,稳定期白癜风皮肤CT改变 （孟如松教授提供）,三、影像学、组织病理学和实验室检查,皮肤性病学（第9版）,（三）组织病理学 典型白斑处表皮黑素细胞与色素颗粒完全缺失，DOPA或Melan-A染色阴性；进展期皮损边缘真皮可见淋巴细胞浸润。对临床不典型白癜风可借助皮损组织病理学检查明确诊断。,皮肤性病学（第9版）,散发型白癜风常规组织病理,散发型白癜风Melan-A染色阴性,三、影像学、组织病理学及实验室检查,（四）实验室检查 临床诊断为白癜风的患者可进一步检测抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等抗体，对提示有自身免疫性疾病或综合征的患者，应进行相应的自身抗体检测。,皮肤性病学（第9版）,三、影像学、组织病理学及实验室检查,（一）诊断依据 1.后天性发病。 2.典型临床表现，任何年龄，任何部位，瓷白色或乳白色色素脱失斑。 3.必要时借助Wood灯、皮肤共聚焦激光扫描显微镜和组织病理学检查。 （二）鉴别诊断 1.单纯糠疹 2.花斑糠疹 3.贫血痣 4.无色素痣 5.炎症后色素减退,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,皮肤性病学（第9版）,五、预防及治疗,（一）外用药物治疗,（二）光疗治疗,（三）内用药物治疗,（四）其他治疗,治疗目的：控制疾病发展、促进黑素细胞再生、黑素形成及修复内环境。 治疗关键：明确白癜风的分期和类型，进而选择治疗方法和药物。,（一）外用药物治疗 1.糖皮质激素制剂以糖皮质激素的各种剂型外用，涂抹于白斑处，范围宜小于体表面积的10%，进展期疗效较好。除面部及黏膜外，幼小儿童宜选用弱效至中效，年长儿童及成人宜选中效至强效。需注意长期局部应用引起的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。 2.钙调磷酸酶抑制剂有肯定疗效，适用于成人及儿童，尤其面部、黏膜及薄嫩部位，可选择0.03%、0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司乳膏涂抹，每天12次。 3.维生素D3衍生物对本病有效，可外用卡泊三醇或他卡西醇软膏，每天2次，与NB-UVB联用可增强疗效。 4.氮芥乙醇盐酸氮芥50mg、异丙嗪50mg及甘油5ml溶于95%乙醇100ml中外用，每天2次。需新鲜配制，冰箱内保存。,皮肤性病学（第9版）,五、预防及治疗,皮肤性病学（第9版）,（二）光疗治疗 光疗为促进白斑复色的有效疗法。 1.窄波紫外线（311nmNB-UVB）适用于各型（黏膜型除外）、各期白癜风的治疗；开始剂量需小于最小红斑量（MED），以后每次增加约10%，每周3次，一般2040次以上可获明显疗效； 2.308nm准分子激光/光和NB-UVB波长相近，小面积皮损每周接受2次治疗，平均2448次，疗效明显。,五、预防及治疗,皮肤性病学（第9版）,（三）内用药物治疗 1.糖皮质激素 系统应用仅适用于进展期患者，可使病情尽快控制。成人可口服泼尼松片0.3mg/（kgd），连服13个月，见效后每24周递减5mg，至隔日5mg，维持36个月，或复方倍他米松针1ml肌内注射，每34周一次，可使用14次。 2.中医中药 适用于各型白癜风，如白癜风丸、白灵片口服。 3.辅助治疗 如抗氧化剂应用，同时治疗伴发疾病等，以修复内环境。,五、预防及治疗,皮肤性病学（第9版）,（四）其他治疗 1.移植疗法适用于稳定期节段型和未分类病人，可将自体表皮或黑素细胞移植到脱色区，以达复色目的。与光疗联合可提高疗效。 2.脱色疗法白斑面积大于体表95%的患者，对各种复色治疗抵抗，在患者要求下可接受脱色治疗。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。,五、预防及治疗,白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，可累及毛囊，临床表现为白斑或和白发。 发病机制涉及自身免疫、氧化应激、遗传等多种因素。 初发时皮损大小不等，圆形、椭圆形、不规则形或线状，经典损害为乳白色或瓷白色色素脱失斑，边界清楚；常无自觉症状，偶伴瘙痒。 进展期皮损增多、变白或原有皮损扩大，易发生同形反应，Wood灯下中心部位呈蓝白色荧光，边缘进展区呈灰白色荧光，边界不清；稳定期皮损呈高亮的蓝白色荧光，边界清晰，可见色素岛或边缘色素加深。,临床分为节段型、非节段型、混合型、未定类型。 根据后天性发病，典型临床表现，易于诊断。必要时借助Wood灯、皮肤共聚焦激光扫描显微镜和组织病理学检查辅助诊断。 治疗可选用外用药物、光疗及系统药物治疗，进展期应给予糖皮质激素治疗。,黄褐斑,第二节,重点难点,黄褐斑的临床表现、诊断及治疗,黄褐斑的病因及发病机制,黄褐斑的影像学、组织病理学及鉴别诊断,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、影像学与组织病理学,四、诊断和鉴别诊断,五、预防和治疗,黄褐斑（melasma）为面部对称性黄褐色色素沉着斑，中青年女性多见。少数男性也可患病；病程不定，可持续数月或数年。,皮肤性病学（第9版）,黄褐斑,发病涉及多种因素： 如紫外线照射、化妆品、妊娠、内分泌紊乱、种族及遗传等。 1.妊娠雌孕激素作用使色素生成增加，又称妊娠斑。 2.黑素代谢障碍。 3.长期紫外线照射后表皮屏障受损，TLR2、TLR4等表达上调，炎性细胞因子释放增多，使酪氨酸酶活性增加，促进黑素合成及转运。 4.皮损区真皮血管数量增多，局部VEGF表达升高，血流淤积也参与了本病的发生。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,二、临床表现,1.好发于中青年女性，少数男性也可患病；病程不定，可持续数月或数年。 2.皮损常对称分布于颜面颧部及颊部而呈蝴蝶形，亦可累及前额、鼻、口周或颏部。 3.典型皮损为大小不一、边缘清楚的黄褐色或褐色斑片，日晒后色素加深；无自觉症状。 4.常在春夏季加重，秋冬季减轻。,面部黄褐斑典型皮损（女性患者）,面部黄褐斑典型皮损（男性患者）,皮肤性病学（第9版）,三、影像与组织病理学,（一）皮肤共聚焦激光扫描显微镜（皮肤CT） 表皮和真表皮交界处可见圆形或椭圆形黑素颗粒。部分真皮浅层可见散在、折光强的噬黑素细胞。,黄褐斑皮肤CT改变（孟如松教授授提供）,皮肤性病学（第9版）,（二）组织病理学 表皮基底层、棘层黑素形成活跃，黑素增加，但无黑素