妇产科学-第七章 遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术

,第七章,遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术,第一节 遗传咨询,第二节 产前筛查,第三节 产前诊断,第四节 胎儿手术,掌握遗传咨询的定义； 掌握遗传咨询应遵循的伦理和道德原则； 掌握唐氏综合征的筛查方法。,熟悉遗传咨询的类型、对象、步骤； 熟悉产前诊断的对象及方法； 熟悉胎儿手术的分类。,了解几种常见的遗传病； 了解子宫外产时处理和开放性胎儿手术的原则。,遗传咨询,第一节,作者：孙路明,单位：同济大学,遗传咨询是由专业人员对咨询对象就其提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并提出医学建议的过程。,一、遗传咨询的定义,具体内容包括：,（1）梳理家族史及病史 （2）获取详细的临床表型 （3）选择合理的遗传学检测方案 （4）解读遗传检测结果 （5）分析遗传机制 （6）告知患者可能的预后和治疗方法 （7）评估下一代再发风险并制定再生育计划,妇产科学（第9版）,二、遗传咨询的对象,1. 夫妇双方或一方家庭成员中有遗传病、出生缺陷、不明原因的癫痫、智力低下、肿瘤及其他与遗传因素密切相关的患者，曾生育过明确遗传病或出生缺陷儿的夫妇； 2. 夫妻双方或之一本身罹患智力低下或出生缺陷； 3. 不明原因的反复流产或有死胎、死产等病史的夫妇； 4. 孕期接触不良环境因素及患有某些慢性病的夫妇； 5. 常规检查或常见遗传病筛查发现异常者； 6. 其他需要咨询者，如婚后多年不育的夫妇，或35岁以上的高龄孕妇； 7. 近亲婚配。,妇产科学（第9版）,三、遗传咨询的类别,婚前咨询、孕前咨询、产前咨询、儿科相关遗传病咨询、肿瘤遗传咨询及其他专科咨询（如神经遗传病咨询，血液病咨询等）。,自主原则 知情同意原则 无倾向性原则 守密和尊重隐私原则 公平原则,四、遗传咨询的原则,妇产科学（第9版）,五、遗传咨询的内容及基本流程,帮助患者及家庭成员了解疾病的表型 以通俗易懂的语言向患者及家庭成员普及疾病的遗传机理 提供疾病治疗方案信息 提供再发风险的咨询 提供家庭再生育计划咨询,妇产科学（第9版）,六、人类遗传病的类型,1. 染色体疾病：如21-三体综合征 2. 基因组疾病：如染色体 7q11.23 区域微缺失引起的 Williams-Beuren 综合征（WBS） 3. 单基因遗传病：如地中海贫血 4. 多基因遗传病：如糖尿病，哮喘 5. 线粒体遗传病：如 Lebers遗传性视神经病变 6. 体细胞遗传病：癌症,妇产科学（第9版）,妇产科学（第9版）,染色体疾病,21-三体综合征,妇产科学（第9版）,常染色体显性遗传（autosomal dominant inheritance，AD) 常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance，AR） 性连锁显性遗传（sex-linked dominant inheritance，XD) 性连锁隐性遗传（sex-linked recessive inheritance，XR),单基因疾病,妇产科学（第9版）,基本概念 多基因遗传 微效基因 累加效应 主基因,多基因疾病,妇产科学（第9版）,特点 从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷 常有性别转移 累加效应,产前筛查,第二节,作者：李笑天,单位 : 复旦大学,在人群中应有较高的发病率并严重影响健康 筛查出后有治疗或预防的方法 筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且性价比好 筛查方法应统一，易推广,遗传筛查方案的标准,妇产科学（第9版）,孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠 孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠 前胎常染色体三体史 前胎X染色体三体（47XXX或47XXY）者,非整倍体染色体异常疾病的高危因素,夫妇中一方染色体易位 夫妇中一方染色体倒置 前胎染色体三倍体 妊娠早期反复流产 夫妇非整倍体异常 产前超声发现胎儿存在严重的结构畸形,妇产科学（第9版）,一、非整倍体染色体异常,非整倍体染色体异常的筛查,妇产科学（第9版）,妇产科学（第9版）,颈项透明层,妇产科学（第9版）,二、神经管畸形,神经管畸形的筛查,妇产科学（第9版）,神经管畸形患儿,1824周 诊断率几乎100% 鼻根（nasion）标记 头盖骨缺损 超声对NTDs的检出率90%,超声检查和神经管畸形,妇产科学（第9版）,神经管畸形家族史 暴露在特定的环境中 与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形 NTDs高发的地区 在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高,神经管畸形的高危因素,妇产科学（第9版）,时间：妊娠2024周 对象：所有的产妇 检查目的：发现严重的结构畸形 检出率：50 %70%,三、胎儿结构畸形筛查,漏诊的原因： 影响因素：孕周、羊水、胎位、母体腹壁等 部分胎儿畸形的产前超声检出率极低 还有部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现,妇产科学（第9版）,产前诊断,第三节,作者：李笑天,单位 : 复旦大学,羊水过多或者过少。 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。 妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。 夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。 曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。 年龄达到或超过35周岁。,一、产前诊断的对象,妇产科学（第9版）,二、产前诊断的疾病,妇产科学（第9版）,染色体异常 性连锁遗传病 遗传性代谢缺陷病 先天性结构畸形,观察胎儿的结构 染色体核型分析 基因检测 检测基因产物,三、产前诊断的方法,妇产科学（第9版）,时间：810 周 方法： 经阴道（transcervically） 经腹（transabdominally）,绒毛穿刺取样,妇产科学（第9版）,优点 妊娠早期检查 诊断率99% 流产率1% 57天获得结果,缺点 胚外组织 不能区分胎盘嵌合体 仅获得细胞，不能检测AFP 不能诊断NTD,妇产科学（第9版）,绒毛穿刺取样,时间：1517周 方法：经腹或经阴道 用途：细胞、染色体或AFP检测,羊膜腔穿刺术,妇产科学（第9版）,时间：1921周 超声引导下脐带穿刺，获取胎儿血 检查时间23天 指征： 要求快速 羊水穿刺失败 合并干预,经皮脐血穿刺术,妇产科学（第9版）,超声诊断的出生缺陷的特点： 出生缺陷必须存在解剖异常 超声诊断与孕龄有关 胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形,四、实验室诊断技术 五、超声产前诊断,妇产科学（第9版）,磁共振的产前诊断,妇产科学（第9版）,六、磁共振产前诊断,胎儿手术,第四节,作者 : 孙路明,单位 : 同济大学,1. 针对于胎儿的手术 如胎儿胸腔积液羊膜腔胸腔引流术、脊髓脊膜膨出的宫内修补、先天性膈疝的宫内治疗等；,胎儿手术分类,2. 针对于胎盘、脐带及胎膜的手术 如胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术、羊膜束带分解术、单绒双胎选择性减胎的血管凝固技术以及胎盘绒毛膜血管瘤的激光治疗。,根据手术部位可分为：,妇产科学（第9版）,1. 开放性胎儿手术：如胎儿骶尾部肿瘤的切除；,根据手术创伤性大小可分为：,2. 微创性胎儿手术：包括胎儿镜手术，宫内分流手术，宫内输血术等。,妇产科学（第9版）,胎儿手术分类,一、微创胎儿手术 （一）胎儿镜手术 （二）宫内分流手术 （三）宫内输血术 （四）严重的胎儿先天性心脏病手术 二、产时子宫外处理 三、开放性胎儿手术,常见的胎儿手术,妇产科学（第9版）,手术指征： Quintero分期期及部分Quintero 期的病例 手术时机：最佳孕周是孕1626周。 手术禁忌证： （1）一胎已发现结构异常。 （2）先兆流产者应慎行胎儿镜手术。 （3）孕妇存在各器官系统感染特别是怀疑宫内感染者。 （4）完全前壁胎盘无穿刺途径 。 （5）母体有严重内外科合并症或产科并发症不适合手术。,（一）胎儿镜手术,妇产科学（第9版）,1. 治疗双胎输血综合征,一、微创胎儿手术,部分单基因疾病（胎儿镜检查或活检）： 随着分子诊断技术的发展，许多单基因疾病不再需要进行胎儿镜下诊断。 下尿路梗阻（后尿道瓣膜）：胎儿镜下通过膀胱镜使用激光消融后尿道瓣膜，同时放置尿路支架。 严重先天性膈疝 ：胎儿镜下行腔内球囊气管闭塞术。 羊膜束带综合征,2. 胎儿镜其他用途（疗效尚待评价）,妇产科学（第9版）,可行宫内分流术的疾病： 胎儿尿路梗阻 胸腔积液 先天性肺气道畸形,（二）宫内分流手术,妇产科学（第9版）,（三）宫内输血术,1. 适应证 ：各种原因导致的胎儿贫血，特别是母胎血型不合 2. 输血途径：经腹腔、经肝静脉、经脐静脉 3. 备血要求： （1）O型Rh阴性少白细胞的红细胞， （2）巨细胞病毒抗体阴性， （3）较新鲜的血液， （4）Hct 0.750.85， （5）血液需经射线照射，以预防输血相关性移植物抗宿主病。,妇产科学（第9版）,胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄 在宫内可行胎儿球囊瓣膜成形术； 宫内解除结构梗阻利于心脏正常发育，使得出生后单心室修补变为双心室修补； 其疗效仍需进一步评估。,（四）严重的胎儿先天性心脏病手术,妇产科学（第9版）,1. 核心 在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环，在维持子宫胎盘循环的情况下暴露胎儿颈部，解除气管梗阻，直至气管插管使气道畅通。 2. 指征 产时子宫外开放呼吸道 产时子宫外体外膜肺 产时子宫外切除术 产时子宫外分离术,二、产时子宫外处理,妇产科学（第9版）,1. 技术关键 减少子宫肌层出血的缝订装置 子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压 监测胎儿的血氧饱和度 关闭子宫后羊膜腔内灌注 手术后的抑制宫缩治疗,三、开放性胎儿手术,妇产科学（第9版）,2. 可开放手术的疾病 后尿道瓣膜 先天性肺囊性腺瘤样畸形 先天性膈疝 无心胎畸形 骶尾部畸胎瘤 胎儿颈部肿块 脊髓脊膜膨出,目前唯一经过随机对照研究证实其疗效的为脊髓脊膜膨出的开放性手术。子宫开放性手术对于孕妇和胎儿均有很大风险，需谨慎选择。,妇产科学（第9版）,遗传咨询是由专业人员或咨询医师，对咨询对象就其提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并提出医学建议的过程。 遗传咨询应遵循的伦理和道德原则包括：自主原则、知情同意原则、无倾向性原则、守密和尊重隐私原则及公平原则。 常见的人类遗传性疾病包括：染色体疾病、基因组疾病、单基因遗传病、多基因遗传病、线粒体遗传病及体细胞遗传病。 产前遗传筛查是通过可行的方法，对一般孕妇进行筛查，发现子代具有患遗传性疾病高风险的可疑人群。,唐氏综合征筛查包括妊娠早期筛查、中期筛查。妊娠中期筛查的指标包括孕妇血清的甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（hCG）、游离雌三醇（E3）和抑制素A。妊娠早期筛查包括血清学检查（-hCG和妊娠相关蛋白A）和超声检查（胎儿颈项透明层）。联合筛查策略还包括完全整合、血清学整合和逐步序贯整合策略。 超声遗传学标志物筛查：非整倍体染色体异常相关的超声指标往往没有确定的临床意义，这些指标的出现会使染色体非整倍体异常的风险增高，因此，又称为软指标。,NIPT是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA信息筛查诊断常见的非整倍体染色体异常的技术。目前采用的绝大部分方法均是基于二代测序和信息生物学技术，筛查的准确性均很高。 在妊娠2024周期间，通过超声对胎儿的各器官进行系统的筛查，可发现严重的、致死性胎儿结构畸形。 产前诊断的对象为出生缺陷的高风险人群。可产前诊断的疾病包括染色体异常、性连锁遗传病、遗传性代谢病以及先天性结构畸形。,产前诊断的方法包括胎儿结构观察、染色体核型分析、基因检测以及基因产物的检测。 侵袭性产前诊断的方法有绒毛穿刺取样、羊水穿刺、脐血取样技术和胎儿组织活检。 胎儿染色体和基因诊断的常用方法有G显带核心分析、免疫荧光原位杂交、染色体微阵列分析、靶向基因测序和全外显子测序技术。 胎儿结构畸形可以通过影像学获得诊断。胎儿超声检查是产前诊断的主要手段之一，胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现作进一步评估。,胎儿手术可分为开放性胎儿手术和微创性胎儿手术。根据手术治疗的部位又分为针对于胎儿和针对胎盘、脐带及胎膜的手术。 微创性胎儿手术包括胎儿镜手术