儿童保健学浙江大学医学院附属儿童医院儿科护理学参考PPT

1,儿童保健学,浙江大学医学院附属儿童医院 杨茹莱,2,一、体格发育与评价,1、体格的生长发育规律 2、体格生长发育评价： 评价的内容：发育水平 生长速度 身体匀称程度,3,体格评价方法,常用的方法： 1、均值离差法 2、中位数百分位法 3、相关法 4、指数法 5、曲线图法,4,等 级 离差法 百分位数法 上 X+2SD以上 P97 中上 X+12SD P80 97 中 X1SD P20 80 中下 X12SD P3 20 下 X 2SD以下 P3,5,三项指标综合评价 体重/身高 身高/年龄 体重/年龄,6,指数法： 常用于两项指标间相互关系的比较，如kaup 指数=体重（Kg）/身高(cm)2 相关法： 用于多项指标间比较。 曲线法： 此类曲线评价体格生长的水平、速度或匀称程度称为曲线图法。如儿童的生长发育曲线图。,7,生长曲线图： 优点：是个连续的过程，可以纵向动态分析儿童的生长发育。 通过分析观察能够早期发现一些疾病 如： 对儿童体重的监测发现生长发育迟缓、肥胖症。 对身高的监测发现性早熟、矮小症患儿。,8,age,Weigh/high,9,常见的儿童体格生长偏离,10,（一）体重低下,儿童的年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围 低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度，低于中位数减3个标准差为重度。 此指标主要反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。,11,（二）生长迟缓,儿童的年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。 低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度，低于中位数减3个标准差为重度。 此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。,12,（三） 消瘦,儿童的身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。 低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度，低于中位数减3个标准差为重度。 此指标主要反映儿童近期急性营养不良。,13,常见原因,长期喂养不当 摄入热能不足 或有慢性疾病史,14,干预措施要点,合理喂养 疾病防治 合理安排生活制度,15,二、心理行为评价,小儿神经心理发育水平表现在感知、运动、语言及心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力及特征的检查统称为 心理测试。,16,心理测试的用途,评价儿童的心理发育是否正常，可检出智能迟缓、情绪紊乱、行为异常患儿 对神经系统疾病小儿可确定是否存在心理障碍，有助于鉴别诊断或判断预后 用于评价神经系统和心理障碍小儿的治疗效果。,17,智力测试：,通过测试的方式来衡量人的智力水平高低的一种科学方法。 用途：评价儿童的智力水平，筛查智力缺陷儿童。 诊断性 包括 测试量表 筛查性,18,诊断性 测试量表,贝莉婴儿发育量表（BSID）：230个月包括3个部分（精神发育量表、运动发育量表、婴儿行为记录。结果以指数表示。 03岁婴儿发育量表（Gesell量表）4周3岁。结果以DQ表示。 韦氏儿童智力量表WPPSI（46岁） WISC-R（616岁）、WISC- 麦卡锡儿童智力量表（MSCA）适合于2.58.5岁。,19,筛查性 测试量表,丹佛儿童发育筛查试验（DDST） 适合2个月6岁，国内共104项 入学合格试验（50项） 绘人试验：59.5岁 视觉-运动综合试验（VMI）414岁 词汇-图片测试（PPVT）3.59岁 瑞文试验：原名“渐进矩阵”。是非文字的智力测试，测试观察力及清晰的思维能力。575岁。,20,优缺点,筛查性测试：内容简单、操作方便、费时少、易掌握、可用于集体或个体测试。 但受到许多因素影响，不能用于诊断。 诊断性测试：内容较多、操作烦琐、费时长、难掌握、只用于 个体测试。 能够定性、定量。,21,小儿心理发育问题,22,儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）,23,病例讨论,8岁男孩， 小学3年级学生。主诉：上课注意力不集中、经常做小动作.,24,个人史,出生史正常，母乳喂养。出生后12个月前后开始讲话并会走路，自幼活动经常不是碰到了这个就是打翻了那个。在学会走路的过程中经常摔跤，父母带他就感到特别费神。在幼儿园阶段就是班里的“活跃分子”，活动明显较多。对人和环境没有陌生感，一会玩这个游戏一会又玩那个，但每一种游戏都不能善始善终。,25,现病史：,7岁入小学后上课不能专注听讲，一刻不停，常招惹周围的小朋友，影响课堂秩序。学拼音时常把“b”写成“d”，把“p”写成“q”，写汉字时常把“部”写成“陪”等等。,26,做事丢三落四，做作业拖拖拉拉，不停地在这写写，在那划划，不端喝水、上厕所，每天功课做到很晚，一、二年级成绩在中上水平，这种行为未引起家长的注意。进入三年级后，在老师和家长的压力下，上课似乎小动作少了些，看似在听课，实际上早已开小差、走神了。仍旧是不断惹是生非，与同学打架，成绩也明显地下降。,27,体格检查,生长发育良好，对指试验、双手交替试验、走直线动作不协调。 行为观察：入诊室后，很快把桌上的东西碰了边，在座位上扭来扭去，不断起身看医生在写什么，并大声地读着。拿着医生的听诊器在自己身上比来比去。 智力评估：语言智商105，操作智商110，总智商104。注意力检查为中度缺陷。,28,临床诊断：,注意缺陷多动障碍 （ADHD）,29,一、定 义,该症以注意不集中、活动过度和冲动行为为特征。 属于破坏性行为障碍，颇为常见。 分型：注意缺陷型、多动-冲动型和混合型,30,命名,1854年-Hoffmann提出本症名 1932年-Kramer和Pallow：儿童活动过多综合症 1947年-Strauss和Lehtinen：脑损伤综合症 1962年-国际儿童神经病学专家研讨会：轻微脑功能失调”（MBD）,31,1977年-ICD-9 ：儿童多动症 1980年-DSM- （美国精神障碍诊断统计手册）：注意缺陷障碍（ADD） 1987年- DSM-R：注意缺陷多动障碍（ADHD） 1995年我国定义为“注意缺陷障碍伴多动” Attention deficit、hyperactivity disorder ADHD）。,32,二、发病率情况,许多国家对此进行过调查，报道发病率不一。 在临床上男性发病率高于女性。（4-9：1） 多发生在学龄儿童 3%-5% 现有增多趋势 农村儿童高于城市儿童,33,三、发病原因,34,（一）心理社会因素,严重的家庭不和 经济条件差、大家庭 父母犯罪、母亲有精神障碍 寄养等因素 早期母爱剥夺,35,（二）脑损伤,在一部分的ADHD儿童中可以发现有脑部的轻微改变。可以有窒息、难产、低体重等病史。也有人认为ADHD的发病与脑皮质局部血流灌注不足及代谢异常有关 但脑部的器质性病变不是ADHD的主要原因。,36,（三）神经系统解剖及病理 生理异常：,部分ADHD儿童的脑部异常解剖部位在胼胝体。 另外一部分患儿的额叶发育有异常。 大脑额叶是脑的执行中枢，该中枢通过与大脑其他部位的联系，管理信息的加工，负责加工传入的信息并选择适当的情感和运动反应。,37,（四）神经生化因素：,一般认为正常情况下脑内的兴奋及抑制两个系统是平衡的，但当神经突触间歇处去甲肾上腺素不足时，兴奋系统占优势，表现为活动过多。 多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱具有抑制作用。因此当这些物质缺乏时也可出现活动过多现象。,38,（五）家庭遗传因素：,在双胎的孩子中，单卵双胎中两个孩子同时患ADHD占100%，而双卵双胎中两个儿童同时患病的占10-20%，说明生后环境因素相同，只能用与遗传有关来解释。可能系多基因遗传。,39,（六）铅的影响：,近年来发现儿童铅中毒与儿童ADHD的发病有关。 长期生活在有铅污染的环境中，不断接触铅，可干扰中枢神经系统神经递质如乙酰胆碱、儿茶酚胺的正常代谢，使大脑皮层兴奋和抑制过程发生紊乱，产生行为的异常。 儿童血铅增高可以影响儿童的学习及记忆能力。,40,（七）食物的影响,微量元素缺乏（锌、铁） 食物添加剂、色素、防腐剂等,41,ADHD的基本问题是： 高级主动注意的损害，而低级被动注意相对增强。 表现为有意注意的持久性、稳定性、选择性减弱，注意力容易被分散，同时伴有行为控制能力障碍，容易冲动。 总的来说，本病是多因素所致的综合症,42,三、 临床表现,多种多样。 并因年龄、环境和周围人的态度表现不一。 对儿童的危害是由于多动、注意力不集中而影响学习，以及由此而带来的一系列问题,43,主要临床表现,注意缺陷 活动多动 行为冲动性 感知觉障碍,社会适应不良 学习困难 共病情况 视-听综合困难,44,（一）过度活动,与年龄不相称的活动水平过高是ADHD的特征表现之一。其“多动”带有唐突、冒失、不顾危险、过分做恶作剧。富有破坏性，事先缺乏慎密的考虑，事后不顾后果。与正常儿童相比不仅有量的增加而且还有质的改变。,45,（二） 注意集中困难,患儿根据外界的需要对注意进行调节和滤过外界无关刺激，使有意注意集中于目标的能力从小就减弱。 有意注意功能下降，无意注意亢进。在玩积木时或做其它游戏时也显得不专心；与人交谈时不望对方的眼睛，显得失神； 上课时注意集中困难更显得明显，易受到与上课内容无关的刺激的影响，因专心听课时间短，学习效果必定受到影响。,46,但对于自己特别有兴趣的事情，由于有强大动机的驱使，他们的注意力可能会延长。如在看动画片或玩特别喜欢的玩具时可能会有所专注。 但能够做到的时候不多，而且只固定于有限的几种，多大多数事物学习兴趣不高，应注意不能因此而排除ADHD的可能。,47,（三）好冲动：,做事之前不考虑后果，全凭冲动行事。与儿童年龄不符，打架、克制能力差。 做事缺乏计划性和条理性 情绪变化快,48,（四）、学习困难：,发生率很高。 本病儿童存在知觉活动障碍，如在临摹时往往分不清主体与背景的关系，不能发现图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。,49,常常把b看成d；把6看成9。成绩经常有波动，若老师或家长加强辅导，他们的成绩就会提高，一旦放松，成绩就会明显下降。 ADHD患儿的学习成绩不良与学习无能是有区别的。 ADHD儿童的IQ正常或接近正常。但稍有性别的差异（女孩IQ较男孩低）,50,多动症儿童学习困难特点：,1、学习困难常常逐渐发生 2、学习成绩起伏不定 3、越是简单的题目越容易错误 4、使用药物可以提高学习成绩,51,（五）其它表现：,很多患儿合并焦虑、忧郁情绪、品行障碍 动作慢、做事虎头蛇尾、丢三拉四，经 常丢失学习用品或忘记老师布置的作业。,52,53,54,不同发育阶段的表现,婴儿期：不安宁，易激惹，过分哭闹、行为不规则变化。 幼儿期：大多数儿童在23岁时就显得与其他儿童不同，家长常抱怨孩子不听话，难管教。,55,学龄前期：注意集中时间短暂、不能静坐，好发脾气、缺乏自控能力。 学龄期：注意集中时间短暂、学习困难，不能完成作业，行为具有攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好。,56,中学时期：接受教育能力迟钝，注意集中时间短暂，缺乏动力、情绪易波动、对刺激反应过强。 成年时期：注意容易转移，好冲动性，情感易爆发、工作不能胜任、缺乏理想与毅力、事业上难有进展。,57,共病情况,早期缺乏自信和自尊、社交退缩； 行为幼稚、违拗、与同学相处不良； 情绪障碍：焦虑（25%）、心境障碍（20%）； 行为问题：违拗性障碍（50%）； 重者出现品行障碍（30-50%）：撒谎、偷窃、离家出走乃至少年犯罪。,58,四、 诊断,询问病史 一般体检与神经、精神检查 心理测评（智力、学习成就、注意测定、量表测评等） 根据国际疾病分类-10（ICD-10）,59,量表测评,常用： CONNERS儿童行为问卷（教师用） CONNERS儿童行为问卷（家长用） CONNERS简明问卷,60,Co