ECMO系统管理（最新版-修订）新修订
ECMOECMO系统管理系统管理 赵赵 举举 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 体外循环科体外循环科 中国生物医学工程学会中国生物医学工程学会 体外循环分会体外循环分会 系统管理系统管理 为了掌握为了掌握ECMOECMO系统管理技能，必须了解：系统管理技能，必须了解： ECMOECMO技术特点技术特点 ECMOECMO系统相关的生理学系统相关的生理学 患者疾病的病理生理学患者疾病的病理生理学 技术要点技术要点- -系统选择系统选择 模式（模式（VV或或VA） 管路选择管路选择 患者体型患者体型 考虑方便转运考虑方便转运 复杂复杂 数据量大数据量大 灵活可调节灵活可调节 专业人员床旁看护专业人员床旁看护 简单简单 数据匮乏数据匮乏 固定固定 不需要专业人员床旁看护不需要专业人员床旁看护 监测监测 管路情况管路情况 压力、流量压力、流量 患者情况患者情况 技术要点技术要点- -泵的选择泵的选择 离心泵离心泵 前负荷依赖前负荷依赖 静脉引流静脉引流 后负荷依赖后负荷依赖 系统阻力系统阻力 血管张力血管张力 逐渐成为主流选择逐渐成为主流选择 滚压泵滚压泵 前负荷依赖前负荷依赖 静脉引流静脉引流 技术要点技术要点- -氧合器氧合器 聚甲基戊烯聚甲基戊烯 （PMP） 不同型号不同型号 压力阶差压力阶差 氧合器出入口压力氧合器出入口压力 额定流量额定流量 7LPM 气体交换气体交换 氧合器出入口气体分压氧合器出入口气体分压 故障模式故障模式 栓塞栓塞 肺水肿肺水肿 出血出血 QuadroxQuadrox D D 技术参数技术参数 技术要点技术要点- -热交换器热交换器 附加在氧合器上，用附加在氧合器上，用 于维持患者体温于维持患者体温 监测血液温度和水温监测血液温度和水温 温度超限报警温度超限报警 选择适宜温度选择适宜温度 技术要点技术要点- -气体交换气体交换 空气氧气混合器空气氧气混合器 空气空气/氧气混合氧气混合 调节范围：调节范围：0-100% 进气压力进气压力 30-70 psi 压力衰减报警压力衰减报警 双流量计双流量计 左侧：左侧：0-1000ml/min 右侧：右侧：0-10L/min 多数患者氧浓度多数患者氧浓度80% 气血比例气血比例 启动时调为启动时调为1:1 技术要点技术要点- -监测监测 连续血气及静脉氧饱和度连续血气及静脉氧饱和度 监测监测 微处理器处理微处理器处理 光纤荧光技术测量血气，光纤荧光技术测量血气， pH，K+ 光反射技术测量氧饱和光反射技术测量氧饱和 度，度，Hct和和Hb 每每12小时用血气值校正小时用血气值校正 技术要点技术要点- -流量仪流量仪 超声血流仪超声血流仪 流量探头连接在远离侧路的动流量探头连接在远离侧路的动 脉管路上脉管路上 可以提供非常准确的测量流量可以提供非常准确的测量流量 应用宽声束技术测量流量应用宽声束技术测量流量 技术要点技术要点- -静脉储血囊（静脉储血囊（BladderBladder） 较好的储血囊较好的储血囊 腔室顺应性腔室顺应性 气泡捕捉气泡捕捉 无创性负压测量接口无创性负压测量接口 Bladder 图片 技术要点技术要点- -抗凝监测抗凝监测 床旁检测床旁检测 Hemochron I-stat 实验室检测实验室检测 aPTT INR 纤维蛋白原纤维蛋白原 抗凝血酶抗凝血酶 特殊检测特殊检测 血栓弹力图血栓弹力图 技术要点技术要点- -压力监测压力监测 静脉管路压力静脉管路压力 确定泵流量是否超过静脉回确定泵流量是否超过静脉回 流血量流血量 (-)静脉管路静脉管路 震颤：血流间断性增加震颤：血流间断性增加/减少减少 血液破坏血液破坏-溶血溶血 监测静脉入口压力监测静脉入口压力 2525- -35%35%患者血容量时患者血容量时 PRBCsPRBCs需达到需达到HctHct 30%30% 肝素，肝素，2000u/L 2000u/L 预充（负荷剂量的一部分）预充（负荷剂量的一部分） 加入肝素后再给钙，因为要中和库血中的枸橼酸，往往需要额外加入肝素后再给钙，因为要中和库血中的枸橼酸，往往需要额外 追加钙追加钙 备备 机机 干备干备 无菌安装及放置可保无菌安装及放置可保 存较长时间存较长时间 湿备湿备 仅用晶体液预充仅用晶体液预充 3030天内证实无菌天内证实无菌 启动启动ECLSECLS 预充液缓慢混合并预热预充液缓慢混合并预热 缓慢增加泵速判定最大流量缓慢增加泵速判定最大流量 气血比设定为气血比设定为1:11:1 缓慢降低流量至能满足辅助需要的最低值缓慢降低流量至能满足辅助需要的最低值 VAVA： 有动脉搏动波形有动脉搏动波形 承担正常承担正常LVLV功能功能 VVVV： 使动脉血氧饱和度使动脉血氧饱和度7575- -85%85% SvO270%(SvO270%(再循环血流低的管路系统）再循环血流低的管路系统） 生理指标达标（生理指标达标（MAPMAP，动静脉氧饱和度），动静脉氧饱和度） 调整血流量满足氧供调整血流量满足氧供 初期血流动力学不稳定初期血流动力学不稳定 心动过缓心动过缓 预充液温度较低预充液温度较低 逐渐增加流量直至达到稳定循环逐渐增加流量直至达到稳定循环 低血压低血压 逐渐增加流量逐渐增加流量 考虑是否存在低钙血症考虑是否存在低钙血症 如果由于心动过缓所致，一般不需特殊处理可如果由于心动过缓所致，一般不需特殊处理可 以自动恢复以自动恢复 氧饱和度氧饱和度 理想状况氧合器出口氧饱和度理想状况氧合器出口氧饱和度100%100%，PO2300PO2300 QuadroxQuadrox D D 额定流量额定流量=7L/min=7L/min DO2DO2应该在呼吸机设置条件低的情况下满足全量支持应该在呼吸机设置条件低的情况下满足全量支持 机体氧动脉饱和度机体氧动脉饱和度95%(VA)95%(VA)较为理想较为理想 机体氧动脉饱和度机体氧动脉饱和度85%(VV)85%(VV)较为理想较为理想 虽然氧合器出口饱和度满意，但入口处饱和度低虽然氧合器出口饱和度满意，但入口处饱和度低 氧供不足氧供不足 在低于额定流量的情况下增加血流量在低于额定流量的情况下增加血流量 提高红细胞压积提高红细胞压积 不提高流量的情况下增加氧供不提高流量的情况下增加氧供 CO2CO2清除清除 CO2CO2跨膜弥撒速度高于跨膜弥撒速度高于O2O2 CO2CO2清除依赖于通气量清除依赖于通气量 受血流量限制受血流量限制 用用80%O280%O2混合气体，气血比（混合气体，气血比（1:11:1）调整）调整PCO2PCO2至理想值至理想值 氧合器气相界面水分聚集氧合器气相界面水分聚集 O2O2适宜则适宜则CO2CO2下降下降 提高通气量将水分吹走提高通气量将水分吹走 机体高碳酸血症（机体高碳酸血症（PCO270PCO270）应经过数小时缓慢调整至正）应经过数小时缓慢调整至正 常值常值 - CO2和和pH对脑血流的影响对脑血流的影响 管路血栓管路血栓 管路血栓形成往往是渐进形成的，但可加速管路血栓形成往往是渐进形成的，但可加速 一旦肢体动脉或一旦肢体动脉或VAVA管路中发现活动血栓需要更换管路管路中发现活动血栓需要更换管路 出现大的血凝块需要更换管路出现大的血凝块需要更换管路 如果患者表现溶血或如果患者表现溶血或DICDIC需格外关注需格外关注 管路或构件的更换需要周密的计划管路或构件的更换需要周密的计划 可供更换的设备可供更换的设备 相关人员到位相关人员到位 各司其职（管理患者或管路）各司其职（管理患者或管路） 更换操作时间应在更换操作时间应在3030秒以内完成秒以内完成 抗凝抗凝 首选高分子量肝素首选高分子量肝素 丰富的使用经验丰富的使用经验 易于中和和监测（易于中和和监测（ACTACT，aPTTaPTT，TEGTEG） 剂量剂量 插管前插管前5050- -100U/kg100U/kg 凝血指标的基线值有助于指导抗凝凝血指标的基线值有助于指导抗凝 ECLSECLS期间持续输注期间持续输注 如果确定如果确定HITTHITT，直接使用凝血酶抑制剂，直接使用凝血酶抑制剂 阿加曲班阿加曲班 比伐卢定比伐卢定 启动和最高流量启动和最高流量 用用5 5- -1010分钟启动达到目标流量分钟启动达到目标流量 维持所有其他支持不变维持所有其他支持不变 呼吸机设置呼吸机设置 血流动力学支持血流动力学支持 确定最高流量确定最高流量 评估评估RPMRPM与与FLOWFLOW是否匹配是否匹配 评估静脉引流相关压力情况评估静脉引流相关压力情况 流量是否合适流量是否合适 插管的型号位置是否需要调整插管的型号位置是否需要调整 是否需要添加辅助引流插管是否需要添加辅助引流插管 缓慢降低流量达到刚好满足机体需要缓慢降低流量达到刚好满足机体需要 停止其他支持停止其他支持 呼吸机呼吸机 降低降低FiOFiO，正压，正压，PEEPPEEP和频率和频率 转至休息模式转至休息模式 血管活性药物血管活性药物 缓慢减量，目标是最终停用缓慢减量，目标是最终停用 停止或调整镇静停止或调整镇静 ECLSECLS转运转运 管路准备管路准备 设备电池充满电设备电池充满电 备好手摇装置备好手摇装置 关闭并切断水箱连接关闭并切断水箱连接 转运不需要转运不需要 能耗过大能耗过大 连接连接ECLSECLS管路的便携式氧气罐管路的便携式氧气罐 连接呼吸机的便携式氧气罐连接呼吸机的便携式氧气罐 在将患者搬到转运床前打开电池电源在将患者搬到转运床前打开电池电源 评估设备运转功能正常评估设备运转功能正常 ECLSECLS转运转运 安排电梯等候安排电梯等候 转运中监测转运中监测 BPBP，ECGECG，SaO2SaO2 急救袋，便携式氧气罐急救袋，便携式氧气罐 急救药品，血液急救药品，血液 人员人员 管理管路管理管路 管理患者管理患者 辅助人员辅助人员 模拟培训模拟培训 到达到达ICUICU 打开监测设备和气源打开监测设备和气源 重新评估患者情况重新评估患者情况 CXRCXR 呼吸机设置呼吸机设置 血流动力学血流动力学 重新评估管路情况重新评估管路情况 RPM/FLOWRPM/FLOW 校正校正 确保管路构件安全可靠确保管路构件安全可靠 监测体外管路状况监测体外管路状况 根据检查表常规检测根据检查表常规检测 评估评估RPM/FLRPM/FL是否匹配（离心泵）是否匹配（离心泵） 用手电照射目测整个管路情况用手电照射目测整个管路情况 氧合器内存在微小的凝血块或纤维沉积氧合器内存在微小的凝血块或纤维沉积OKOK 监测其发展状况监测其发展状况 可能引起纤溶作用可能引起纤溶作用 核实接头连接可靠核实接头连接可靠 核实插管位置和深度核实插管位置和深度 评估设备连接开关情况（评估设备连接开关情况（CRRTCRRT） 测量肝素效应测量肝素效应 激活全血凝血时间（激活全血凝血时间（ACTACT） 全血与硅藻土或高岭土或玻璃珠混合全血与硅藻土或高岭土或玻璃珠混合 正常范围：
