主动脉夹层的护理查房最新版本
.,主动脉夹层病人护理查房,心胸外科 2015年4月23日,.,Company Logo,病人基本资料,姓名：刘xx 性别：女性 年龄：46岁 职业：务农 籍贯：衡阳 入院时间： 2015-2-28 以“高血压病，3级”入住心血管内科 2015-3-2 因CTA检查发现主动脉夹层转入胸外科,.,病例介绍,主诉：反复头痛2年，加重3天 入科体查： T36.8 ，HR98次/分，R21次/分，左上肢BP182/106mmHg，右上肢BP101/62mmHg 听诊胸骨左缘第3-4肋间可闻舒张期杂音，传导至心尖区,.,辅助检查： 1主动脉CTA提示：（1）符合主动脉夹层（主动脉瓣及双侧髂总），左侧锁骨下动脉受累（2）升主动脉动脉瘤 2心脏超声：升主动脉显著增宽，左心轻度增大，左心室壁增厚,.,病例介绍,既往史：既往有“慢性胃炎”病史 入科诊断：1、主动脉夹层（主动脉瓣至双侧髂总），左侧锁 骨下动脉受累; 2、升主动脉动脉瘤； 3、高血压病3级 极高危组； 4、慢性胃炎。,.,诊疗经过,术后7，2/3h入量：1780ml 出量：1680ml 心包、纵膈引流量：150ml,.,诊疗经过,.,诊疗经过,术后第一天入量总结：2895ml 出量总结：2530ml 心包、纵膈引流量：250ml,.,诊疗经过,术后第二天心包、纵膈引流量：100ml 术后第三天心包、纵膈引流量：50ml,.,诊疗经过,.,术前护理诊断,术后护理诊断,.,术前护理诊断,潜在并发症 血管破裂 疼痛 与主动脉壁中层撕裂有关 组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭 窄有关 焦虑 与担心手术预后及手术费用有关 知识缺乏 缺乏主动脉夹层手术的相关 知识,术前护理诊断,.,术前护理诊断,一、潜在并发症 血管破裂 预期目标：患者病情稳定 护理措施： 1.严密监测血压； 2.控制心率在6080次/分； 3.绝对卧床休息； 4.及时止痛； 5.保持大便通畅； 6.床旁备好急救药品及物品。 效果评价：患者未发生血管破裂,.,二、疼痛 与主动脉壁中层撕裂有关（3月2日） 预期目标：能及时止痛 护理措施： 1.遵医嘱及时使用止痛药物； 2.协助其摆放舒适的体位； 3.创作安静舒适的住院环境； 4.给予正确的心理安慰。 效果评价：3月2日患者疼痛缓解 夜间能安静入睡,术前护理诊断,.,术前护理诊断,三、组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭窄有关（3月2日） 预期目标：及时发现组织灌注不足的表现并积极处理 护理措施： 1.每4h触摸并对比四肢动脉搏动强弱； 2.观察患者尿量，定期检查肾功能； 3.观察有无脑灌注不良表现，评估中枢神经系统功能状态。 效果评价：3月3日未发现其它组织灌注不足,.,术前护理诊断,四、焦虑 与担心手术预后及手术费用有关（3月2日） 预期目标：患者能安心接受手术 护理措施： 1.帮助患者树立战胜疾病的信心； 2.协助家属一起做好心理安抚工作； 3.鼓励家属提供经济支持，让患者后顾无忧； 4.使患者得到充分的休息。 效果评价：3月3日患者能安心接受手术,.,术前护理诊断,五、知识缺乏 缺乏主动脉夹层手术的相关知识（3月2日） 预期目标：患者能了解主动脉夹层的手术过程及术后注意事项 护理措施： 1.向患者讲解主动脉夹层的手术流程； 2.向患者讲解术后注意事项，做好健康教育工作。 效果评价：3月5日患者能配合术后的护理工作,.,术后护理诊断,1.心输出量减少 2.水电解质酸碱失衡 3.清理呼吸道无效 4.潜在并发症 5.体温过高 6.疼痛 7.活动无耐力 8.便秘 9.有受伤的危险 10.睡眠形态紊乱 11.有皮肤完整性受损的危险,术后护理诊断,.,心输出量减少,一、心输出量减少 与术中出血、体外循环心肌细胞受损有关（3月3日23:20） 预期目标：尿量1ml/kg.h,CVP、血压在正常范围 护理措施： 1.密切观察患者生命体征、尿量、CVP及出入水量。,.,心输出量减少,.,心输出量减少,2.维持合适的动脉压，术后控制动脉收缩压100120mmHg，平均压6075mmHg。,.,心输出量减少,3.遵医嘱补充胶体。 4.遵医嘱使用强心、利尿药物。 5.及时使用止血药物，观察心包、纵膈管引流量。 效果评价：3月4日03:00 BP112/62mmHg，CVP12cmH2O，尿量1ml/kg.h,.,二、水电解质酸碱失衡 与体外循环手术有关 预期目标：能及时维持水电解质酸碱平衡,水电解质酸碱失衡,.,水电解质酸碱失衡,护理措施: 1.液体管理 术后应严格控制液体输入量 , 以“量出为入”为原则。 输入量的控制应使其达到临床轻度脱水的程度。 2、电解质管理 （1.）动态监测出入水量及血清电解质变化；,.,水电解质酸碱失衡,（2.）术后血清钾离子宜控制在4.05.0mmol/L，如发生低血钾应及时补钾。 补钾时应注意 : 经中心静脉通道输入。心电监护。补钾的速度适宜。及时判定补钾效果。酸中毒伴有低血钾时，应先补钾后纠酸 。 效果评价：3月5日13:20以后患者血气结果维持正常,.,清理呼吸道无效,三、清理呼吸道无效 与全麻气管插管、术后伤口疼痛不敢咳嗽有关（3月4日） 预期目标：患者痰液减少，能有效咳嗽咳痰 护理措施： 1.及时拍背吸痰； 2.指导患者有效咳嗽排痰； 3.予抬高床头30-45度； 4.按医嘱使用抗生素、化痰药； 5.积极止痛； 6.必要时行痰细菌培养。 效果评价： 3.11患者痰液减少，双肺呼吸音清,.,潜在并发症,四、潜在并发症:出血、感染、低心排、急性肾衰、应激性胃溃疡 预期目标：能有效预防并发症的发生 （一）潜在并发症：出血 护理措施： 1.严密观察引流液的量、颜色，注意有无活动性出血； 2.保持引流管通畅； 3.定期检查凝血功能。 4.注意抗凝药物不良反应。,.,潜在并发症,（二）潜在并发症：感染 1.注意无菌操作规程，及时合理使用抗生素，预防移植血管的感染。 2.注意手卫生消毒，预防交叉感染； 3.加强肺部体疗，预防肺部感染。,.,潜在并发症,（三）潜在并发症：低心排 1.若患者出现烦躁不安、表情淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、HR、BP、CVP 、尿量减少，提示可能出现低心排综合征。 2.遵医嘱使用正性肌力药物，增强心肌收缩力；使用血管扩张剂，减轻心脏后负荷。 3. 观察药物使用的效果。 4. 补充血容量。,.,潜在并发症,（四）潜在并发症：急性肾衰 1.严密观察尿量、颜色、性质； 2.定期复查肾功能； 3.稳定内循环，保证肾脏供血供氧。,.,潜在并发症,（五）潜在并发症：应激性胃溃疡 1.密切观察患者有无胃痛、呕血、便血等应激性胃溃疡的表现。 2.指导清淡、易消化饮食； 3.遵医嘱使用护胃药物。 效果评价：患者术后未发生上述并发症,.,体温过高,五、体温过高 与术后炎症组织吸收有关 预期目标：患者体温保持在正常范围内 护理措施: 1.密切监测体温变化； 2.室内保持适宜的温湿度； 3.体温超过38时，应采取预防性降温措施； 4.体温超过38.5时，可予物理降温和药物降温。 效果评价：3月5日23:00 T37.5,3月5日19:00 T39.2oC,.,六、疼痛 与手术伤口、慢性胃炎有关（3月5日19:00） 预期目标：患者疼痛减轻，能安静入睡 护理措施: 1.避免疼痛的诱发因素； 2.必要时通知医生给予止痛药物； 3.给予提供干净的床单位，采取舒适卧位； 4.指导患者正确使用自控镇痛泵； 5.给予及时的心理安慰。 效果评价： 3.7 患者诉疼痛缓解,疼痛,.,活动无耐力,七、活动无耐力 与进食少、长期卧床、术后伤口疼痛有关（3月8日） 预期目标：患者活动量逐渐增加 护理措施： 1.制定合理的活动计划； 2.逐步增加患者活动量； 3.指导患者活动时避免牵拉伤口，必要时使用止痛药； 4.加强营养。 效果评价： 3月13日患者能下床活动,.,八、便秘 与手术后半流质饮食及长期卧床有关（3月8日） 预期目标：患者保持大便通畅 护理措施： 1.告知患者多食蔬菜水果； 2.告知患者适当饮水； 3.及时通知医生给予排便药物； 4.指导养成定时排便的习惯。 效果评价： 3.9患者已解大便,便秘,.,有受伤的危险,九、有受伤的危险 与患者情绪异常、缺乏自我控制的能力有关（3月9日） 预期目标：患者配合治疗、不发生意外事故 护理措施： 1.密切关注患者的情绪变化； 2.严格交接班，做好防跌倒、防烫伤、防走失的相关预防措施； 3.加强心理护理； 4.指导家属24小时陪护，多和患者交流； 5.遵医嘱用药。 效果评价：住院期间患者未发生意外事故,.,睡眠形态紊乱,十、睡眠形态紊乱 与环境陌生、精神紧张焦虑、伤口疼痛有关（3月9日） 预期目标：建立规律的作息时间，提高睡眠质量 护理措施： 1.尽量减少或消除影响患者睡眠的因素； 2.建立规律的活动和休息时间表； 3.保持病房安静、舒适； 4.及时减轻伤口疼痛； 5.减轻患者紧张焦虑情绪； 6.遵医嘱使用镇静安眠类药物。 效果评价：3月13日 患者作息规律 夜间睡眠可持续7小时以上,.,有皮肤完整性受损的危险,十一、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、病情不稳定禁止翻身有关 预期目标：患者住院期间无皮肤受损 护理措施： 1.床头悬挂压疮高危标识。 2.保持床单位整洁，保持皮肤干洁。 3.加强营养。 4.抬高臀部，骶尾部放气垫圈。 5.待病情稳定后及时翻身。 效果评价：患者住院期间未发生压疮,.,疑难问题讨论,问题一：针对该患者3月4日11:10发生的病情变化 ，我们怎样判断？怎样处理？怎样预 防？,.,疑难问题讨论,问题二：该患者3月4日22：00到3月5日6：00的神志状态该怎样判断？,任何刺激均无睁眼反应 疼痛刺激时肢体过屈 任何刺激均无语言反应,.,疑难问题讨论,问题三：该患者术后第二天（3月5日）出现胸部疼痛的原因分析及观察要点？,.,问题四：该患者术后出现手指麻木的原 因分析及护理要点？,疑难问题讨论,.,问题五：如果该患者术后发生心脏骤停，能不能行胸外心脏按压？,疑难问题讨论,.,健康教育,避免复发 延长生命,.,Thank You !,.,.,.,.,.,.,.,.,Ramsay镇静评分标准为,.,CT报告提示：1 主动脉夹层术后改变；2 升主动脉扩张较前明显缓解，提示大动脉硬化。,.,.,谢 谢！,放映结束 感谢各位批评指导！,让我们共同进步,
