【内科学习】_高血压

高血压 (hypertension) 瑞金医院高血压科,第一节 原发性高血压,一 高血压定义及流行病学 二 病因及发病机制 三 病理 四 临床表现 五 诊断和鉴别诊断 六 治疗,一、高血压的定义与分类,高血压 定义 是一种以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 高血压分类 1.原发性高血压(95%) 2.继发性高血压-症状性高血压(5%),ASH高血压新定义,2005年ASH提出高血压新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变 把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件,1.人群血压值呈正态分布 2.高血压标准是人为划分 3.血压值与心脑血管事件呈连续正相关 4.是预测高血压所导致心血管病的分界点 （流行病学、循证医学）,血压水平的定义与分类 （中国高血压指南（2010）,世界各国高血压流行情况 欧美患病率较高（20%） 芬兰 ：45.3% 前苏联：36.7% 亚洲患病率 日本、蒙古、新加波 略高于中国,流行病学特点,中国高血压患病率,我国高血压的现状与流行趋势,中国高血压人群知晓率、治疗率、控制率,知晓率(%) 治疗率(%) 控制率(%) 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 美国 1980s 60 40 25 2000 70 59 34,高血压患病率分布特点,与年龄正相关 女性更年期前患病低于男性，更年期后高于男性 地理分布差异:高纬度高于低纬度，高海拔地区高于低海拔 同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季 与经济文化发展水平正相关 与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平负相关 饮食习惯：盐、饱和脂肪酸、酗酒 遗传:种族与民族差异 高：藏、蒙、朝、哈萨克、满族 低：彝、哈尼,中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,盐的每天摄入（克） 广东 67 上海 89 北京 1415 东北 1819 盐敏感 一般人群： 25% 高血压患者： 60%,二 病因及发病机制,高血压病,环境因素,高钠 肥胖 饮酒 等,遗 传,遗传因素,高血压的发病有着明显的家族聚集性 子女的高血压发病几率 双亲无高血压 3% 父母一方有高血压 28% 双亲均有高血压 46% 多基因病：（突变、缺失、重排、表达量） 候选基因：（高血压病有5-8种）,不良生活方式,烟,环境因素,高级神经中枢,孤束核,交感,副交感,去甲肾上腺,循环,局部,PG、BK 5-HT 组胺 神经肽类 ET、NO,加压素 阿片肽类 心钠素,神经调节,体液调节,心血管系统,心脏、血管,儿茶酚胺,RAAS,、阻滞剂,ARB、ACEI、DD,钙拮抗剂,快而短,慢而长,肾素-血管紧张素系统,中枢-交感神经系统,血管内皮系统,胰岛素抵抗,血容量 心肌收力 心率,血 管 收 缩,心排量,总外周阻力,血 压,血压调节失衡,三 发病机制,发病机制(一) 交感神经活性亢进,原发性高血压中有40%的患者循环中CA,交感亢进,去甲肾上腺能反应性,HR,CO,大脑皮层下神经中枢功能紊乱,交感副交感失平衡,血管舒缩功能紊乱,神经末梢CA,小A、小V收缩,CO容量（相对）,BP,发病机制(二)RAAS(局部与循环）,PRA,（肝）,AT原,AT-,ACE,AT-,AT-,水解,无活性片段,（球旁细胞）,（强）,（弱）,Aldo,直接收缩小A,促CA释放,水钠潴留,BP,发病机制(三)肾脏水钠潴留,肾,肾素依赖型,水钠潴留型,PRA活性,恶性高血压（急进性）,肾血管型：肾A狭窄,肾实质病变,什么食盐敏感性高血压？,摄入钠盐后平均动脉压显著上升者,发病机制(四)细胞膜离子转运异常,血管平滑肌内钠 细胞内钙,膜电位降低,激活平滑肌细胞 兴奋-收缩耦连,血管收缩，平滑肌细胞增生与肥大 血管阻力增高,发病机制(五)胰岛素抵抗,概念：指机体组织细胞对胰岛素作用敏 感性和（或）反应性降低的一种 病理生理反应,胰岛素,胰岛素受体,结合,葡萄糖摄取和利用,脂肪合成,蛋白质合成,活性酶,胰岛素水平 （高胰岛素血症）,血CA,血管张力,Ca+内流,细胞内Ca+,血管收缩,内皮素,PGE,I2,Ca+内流,BP,三 病理,管腔,脂质沉积 泡沫细胞,内膜-中层厚度 （IMT）,纤维组织 弹力纤维增生,中层,血管病理 改变,心脏,脑,肾脏,眼底,四 临床表现,临床表现血压增高,轻,重,短暂,持续,血压,靶器官损害,非特异性表现,靶器官损害的表现,头晕、头痛、颈板、耳鸣,心脏、脑、肾脏、眼,血压波动 心音有力，A2P2等,体征,临床表现症状、体征、靶器官受损,临床表现实验室诊断,尿： 蛋白少量，RBC少量，微量蛋白 血： K+,BUN，Cr，UA,FBG,血脂，PRA,Aldo X-ray: 心胸比0.15 EKG: 左室高电压 超声： 室间隔厚度左室重量指数 肾，肾A,肾上腺 眼底镜：分-级（硬化、渗出、出血、视乳头水肿）,血压测量,诊所血压（偶测血压）：3次平均值,自测血压：诊所血压的补充,评价疗效。正常<135/85,24hABPM:(24h10-20%,动态血压 (ambulatory blood pressure monitoring ABPM) 1. 血压水平（两峰一谷曲线） 2. 昼夜节律 3. 鉴别白大衣性高血压,隐匿性高血压 4. 指导降压治疗和评价降压药疗效 5. 分析心肌缺血或心律失常诱因,五 诊断和鉴别诊断,世界卫生组织/国际高血压学会 （WHO/ISH 1999）高血压治疗指南 中国卫生部、中国高血压联盟 中国高血压防治指南 （2010） 美国预防、检测、评估、治疗 高血压全国联合委员（JNC 8） 欧洲高血压指南 （2013ESC/EHC）,依据,危险因素,靶器官损害,高血压病因,？,高血压危险分层,高血压诊断,治疗方案,正确的血压测量,在有靠背的椅子上静坐至少5-10分钟，双脚着地，上臂至于心脏水平。 使用适当大小的袖带，缚在距肘关节以上2.5cm处，听筒置于肘窝肱动脉处 至少测量2次，听到声音中的第1音是水银柱高度为收缩压，声音消失前的水银柱高度为舒张压。,如何准确测量血压,在有靠背的椅子上静坐至少5-10分钟，双脚着地，上臂至于心脏水平。 使用适当大小的袖带，缚在距肘关节以上2.5cm处，听筒置于肘窝肱动脉处。 至少测量2次，听到声音中的第1音是水银柱高度为收缩压，声音消失前的水银柱高度为舒张压。,分层(一) 心血管病的危险因素,1） 左室肥厚 ECG：Sokolow-Lyon38 mm或 Cornell2440 mm、UCG (LVMI:男125g/m2，女110g/m2) 2）Cr轻度 Cr ：106-133 umol/L 3）微量白蛋白尿 30-300mg/24h, 白蛋白/肌酐22mg/g (男) 31mg/g（女） 4）eGFR<60ml/min 5） IMT 0.9mm或动脉粥样斑块（UCG） 6）颈-股动脉脉搏波速度12 m/s 7 ) 踝/臂血压指数0.9,靶器官损害(TOD),脑血管疾病 心脏疾病 缺血性脑卒中 心肌梗死 脑出血 心绞痛 TIA 冠脉血管重建术 充血性心力衰竭 肾脏疾病 血管疾病 糖尿病肾病 外周血管疾病 肾功能衰竭 主动脉夹层 视网膜病变 糖尿病 出血或渗出 视乳头水肿,并存的临床情况(ACC),危险因素分层,我国高血压指南中危险分层的概念,针对危险因素的常规检查项目,体重指数 （BMI=体重/身高2，kg/m 2） 尿常规 肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸） 血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C） 血糖（糖耐量试验） 心电 胸部X光片 肾、肾上腺超声,左室肥厚、心律失常 冠心病、心功能不全,X线、心电图、心超,头颅CT、MRI,尿微量蛋白,GFR,Ccr,超声,眼 底,肾小动脉硬化,脑血管病变,IMT、动脉斑块形成,出血、渗出、水肿,特 殊 检 查 项 目,六、治 疗,治疗目的,最大限度地降低 心脑血管病死率和病残率,将血压控制在正常水平,治疗目标,普通高血压目标1g/d) 130/80mmHg(<1g/d), 非药物治疗 优化生活方式 药物治疗 降压及干预危险因素,改善生活方式,盐,膳食改变,烟,（<6g/日）,（酒：男<30ml/日，女<15ml/日）,合理膳食,控制热能和体重：控制热量摄入，保持理想的体重是防治高血压的重要的措施之一 。 限盐：有轻度高血压或有高血压病家庭史的，其食盐摄入量最好控制在每日4-6克；血压较高或合并心衰者摄盐量以每日12克为宜。 控制膳食脂肪。食物脂肪的热能比应控制在25%左右，最高不应超过30%。,有益的食物,多吃一些蔬菜、水果，尤其是深色的蔬菜。 适当增加海产品的摄入，如海带、紫菜、海产鱼类 多吃一些富含钙的食品。,应避免的食物,控制主食及脂肪的摄入量，尽量少用或不用糖果点心、甜饮料、油炸食品等高热能食品。 减少烹调的用盐量，少吃酱菜等盐腌食品。 少吃肥肉及各种动物性油脂，控制动物脑子、鱼子等高胆固醇食物的摄入。,运 动,减 重,标准体重=身高（cm)-105,BMI =体重/身高2 = kg /m 2,超重：BMI 25 (23) ，肥胖 28,腰围 : 女85cm 男90cm,适量运动,高血压患者的运动，应选择适当的项目，不宜参加过于剧烈的运动，而要量力而行，以中等强度运动为宜。,高血压患者宜采用动静相结合的体疗方法，主要的手段有气功、太极拳和有氧训练。 走路或骑自行车是最适合的有氧运动。如果没有特别情况，应该每天运动1次，每次运动场30min，或每周运动至少5次，使运动心率达到目标心率80%左右。目标心率（次/分）=170-年龄。,减 肥,要预防高血压的发生，其中首要的一个问题就是要防止肥胖的发生。 体重减少1公斤，血压下降约1毫米汞柱。,戒 烟 限 酒,研究表明，少量饮酒有扩张血管、活血通脉、消除疲劳的功效。我国高血压防治指南建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性应不超过15g。 当吸烟量少于5支/日时，吸烟的相对危险度已很低，因此如吸烟者不能彻底戒烟，可劝其减少吸烟量至每日5支以下。,放 松 疗 法,精神紧张、工作压力过大、心理健康教育不足、同时缺乏运动是造成压力的主要原因。可以通过运动达到减压的目的。 高血压病的发生，与交感神经系统功能异常有关，长期精神紧张易患高血压。如果平时能经常听听音乐，欣赏一下自然景色，回想一下快乐的往事，紧张的神经就会松弛下来，对身体大有裨益。,高血压防治应符合循证医学原则 高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键 治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身 控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难 不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义,2010年中国高血压防治指南,利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 （CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),五大类第一线降压药物,抗高血压药物的发展,利血平（1949）,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氢氯噻嗪（1958）,维拉帕米（1963）,呋塞米（1964）,普奈