外科学-第十六章 外科微创技术-第十七章 颅内压增高和脑疝

第十六章,外科微创技术,目录,第一节概述,第二节内镜技术,第三节腔镜外科技术 第四节介入治疗技术,概述,第一节,作者 : 房学东,单位 : 吉林大学中日联谊医院,把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取 得最好的治疗效果。,一、微创的基本概念,外科学（第9版）,二、微创的基本要素,（一）微创医学 微创医学（minimally invasive medicine， MIM）是将社会人文思想与医学 微创理念融为一体的现代医学观念。 （二）微创外科技术 外科微创技术（minimally invasive surgery， MIS）包括腹腔镜外科技术、 内镜外科技术、介入超声技术和介入外科治疗技术。,外科学（第9版）,内镜技术,第二节,作者 : 张学文,单位 : 吉林大学第二医院,重点难点,熟悉,了解,掌握,内镜技术在外科临床的应用,内镜下常用的诊断技术及治疗器械,内镜技术的发展史、内镜技术的基本原理及分类,外科学（第9版）,一、内镜技术的发展史,硬式内镜,半可屈式内镜 纤维内镜,电子内镜,Philipp Bozzini（17731809） 最早提出内镜的设想,（一）硬式内镜,外科学（第9版）,二、内镜的基本原理和种类,结构固定，无法弯曲 具有结构简单、操作方便、不易受损等 多种优点 （二）软式内镜,镜身及头端均可弯曲,膀胱镜,纤维胃镜,外科学（第9版）,三、内镜下常用的诊断技术及治疗器械,（一）常用的诊断技术 染色和放大、电子染色、造影、活检,食管早癌染色内镜图像,食管早癌放大内镜图像,慢性萎缩性胃炎伴隆起糜烂 电子染色图像,（二）常用的治疗器械,外科学（第9版）,三、内镜下常用的诊疗技术及治疗器械,高频电刀、激光、微波、射频、氩氦刀,高频电刀系统,消化外科相关内镜 泌尿外科相关内镜 支气管镜 关节镜 神经内镜,外科学（第9版）,四、内镜技术在外科中的临床应用,腔镜外科技术,第三节,作者 : 吴硕东,单位 : 中国医科大学附属盛京医院,重点难点,熟悉,了解,掌握,腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术,腹腔镜外科手术适应证及常用的手术,机器人外科技术,外科学（第9版）,一、概述 1987年法国的Mouret用腹腔镜在为一妇女治疗妇科疾病的同时切除了病变的胆囊。从此， 开启了以腹腔镜手术为代表的微创外科时代。 进入21世纪，腔镜手术已在外科各个专科开展。而且随着经验的积累与设备的进步，出 现向更加微创化、美容化发展。,（一）腹腔镜图像显示与存储系统 由腹腔镜镜头、高清晰度微型摄像头、数模转换器、高分辨率显示器、全自动冷光源和图像存储系统 等组成。 （二）CO2气腹系统 由全自动大流量气腹机、二氧化碳钢瓶、带保护装置的穿刺套管鞘、弹簧安全气腹针组成。 （三）手术设备与器械 设备主要有高频电凝装置、激光器、超声刀、腹腔镜B超、冲洗吸引器等。手术器械主要有电钩、分 离钳、抓钳、持钳、肠钳、吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、 各类腔内切割缝合与吻合器等。,外科学（第9版）,二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术,（四）基本技术 建立气腹：闭合法；开放法。 腹腔镜下止血： 电凝止血是腹腔镜手术中的主要止血方式，有单极和双极电凝两种。 其他有钛夹、超声刀、自动切割吻合器、闭合器、热凝固、内套圈结扎及缝合等。 腹腔镜下组织分离与切开：主要有电凝切割、剪刀锐性剪开、超声刀凝固切割、分离钳钝性分离、 高压水柱分离等。 腹腔镜下缝合：几乎所有的缝合针线均可用于腹腔镜手术，缝针通过穿刺套管鞘进入腹腔后，用持 针器夹住缝针，分离钳提起组织同常规方法一样进行缝合。缝线打结方法有腔内打结与腔外打结两种。,外科学（第9版）,二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术,外科学（第9版）,二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术 5标本取出：小于或略大于套管鞘的标本可以直接从套管鞘内取出。如标本较大可将操作孔扩大后取 出。恶性肿瘤标本取出必须使用标本袋，保持完整以免造成肿瘤的播散。,腹腔镜下食管括约肌切开术,腹腔镜下胃底折叠术,外科学（第9版）,三、腹腔镜外科手术适应证及常用的手术 近20年来，腹腔镜手术在临床上广泛地应用于外科疾病的治疗。主要适应证包括炎性疾病（如胆 囊炎、阑尾炎）、先天性发育异常（如小儿巨结肠）、外伤及良性肿瘤，等。 常用的手术包括腹腔镜胆囊切除术、结肠切除术（良性肿瘤）、阑尾切除术、食管反流手术（ Nissen手术）、小肠切除术、疝修补术、甲状腺手术、胃部分（楔形）切除术、脾切除术、胰腺尾部 切除术、淋巴清扫术、肝楔形切除术（良性肿瘤）。现在结直肠癌根治性切除术、胃癌根治术等也越 来越普及。而胰十二指肠切除术（Whipple手术）、解剖性半肝切除术等复杂手术在国内外的专业治 疗中心也逐步开展，并形成良好的发展态势。,外科学（第9版）,血管损伤 腹膜后大血管；腹壁、肠系膜和网膜血管； 手术区血管。 内脏损伤 空腔脏器损伤：包括肝外胆管、小肠、结肠、胃、 输尿管和膀胱等；实质性脏器损伤：包括肝、脾、膈 肌、肾、子宫等。 腹壁并发症 腹腔镜手术的腹壁并发症主要是与戳孔有关，有戳 孔出血与腹壁血肿，戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳 孔疝等。,四、腹腔镜手术的并发症,术后戳孔疝,外科学（第9版）,达芬奇手术机器人是世界上仅有的，可以在腹腔手术中 使用的手术机器人系统，也是目前世界上最复杂、最昂贵的 手术系统之一。 机器人系统的组成： （1）医师操作台； （2）床旁机械臂手术系统； （3）3D 成像系统； 与传统腔镜相比，手术机器人系统的优势： （1）视觉角度； （2）人因工程学角度；（3）操作度； （4）灵活度；（5）触觉；（6）远程手术。,五、机器人外科技术,达芬奇机器人手术,介入放射学技术,第四节,作者 : 房学东,单位 :吉林大学中日联谊医院,介入放射学技术（interventional radiology technique）是以影像学为基 础，在X线、超声、CT、MRI等影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管、导 丝及其他介入器材，对疾病进行诊断或治疗的微创技术。,外科学（第9版）,一、介入放射学技术概念,外科学（第9版）,二、介入放射学技术的分类,（一）经血管介入技术 在影像设备的引导下，利用专用的介入器材，通过Seldinger技术建立经皮血 管通道，将特定导管选入靶血管，进行造影诊断和治疗的技术。 （二）非经血管介入技术 在影像设备的引导下，对非心血管部位进行介入性诊断和治疗的技术。,经导管血管灌注术 恶性肿瘤 消化道出血 器官缺血性病变 动脉血栓形成,（一）经血管介入技术,外科学（第9版）,其他经血管介入技术 经导管动脉内化疗栓塞术或栓塞术（TACE or TAE） 经皮腔内血管成形术（PTA） 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,（一）经血管介入技术,外科学（第9版）,经皮经肝胆道引流术（PTCD） 热消融术 冷冻消融术（CSA） 经皮脓肿或积液穿刺置管引流术,（二）非经血管介入技术,外科学（第9版）,三、外科介入技术常见并发症 血管性介入技术相关并发症 穿刺并发症：常见为穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤或假性动 脉瘤形成。 对比剂不良反应：常见为荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、 抽搐、肺水肿、迷走神经反应、全身过敏样反应等。 非血管性介入技术相关并发症 主要有感染、出血、穿刺部位相关的组织和脏器损伤等。,外科学（第9版）,本章小结,目前内镜多采用电子内镜系统原理。 从性能和质地角度划分，内镜可分为硬式内镜和软式内镜。 内镜下常用的诊断技术包括染色和放大、电子染色、造影、活检。 内镜下常用的治疗器械包括高频电刀、激光、微波、射频、氩氦刀等。 内镜技术在外科中的临床应用包括消化外科相关内镜、泌尿外科相关内镜、支气管镜、关节 镜、神经内镜等。,第十七章,颅内压增高和脑疝,目录,第一节概述,第二节颅内压增高,第三节脑疝,概述,第一节,颅内压的形成 颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础 颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为14001500 ml 颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压（intracranial pressure, ICP） 成人的正常颅内压为70200 mmH2O, 儿童为50100 mmH2O,一、颅内压的形成与正常值,外科学（第9版）,颅内压的调节 血压和呼吸可引起颅内压的小范围波动 主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节 颅内压增高时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多 当颅内压降低时，脑脊液的分泌增加，而吸收减少 颅内容积超过5%的临界范围，会产生颅内压增高,二、颅内压调节与代偿,外科学（第9版）,颅内体积/压力曲线,颅内压增高的原因 颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 脑组织体积增大，如脑水肿。 脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。 脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。 先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。,三、颅内压增高的原因,外科学（第9版）,硬膜外血肿,硬膜下血肿,外科学（第9版）,颅内血肿,外科学（第9版）,外科学（第9版）,颅咽管瘤,外科学（第9版）,脑膜瘤,外科学（第9版）,畸胎瘤（4月龄儿）,脑内脓肿,外科学（第9版）,脑结核瘤,外科学（第9版）,颅内寄生虫病,脑囊虫,外科学（第9版）,外科学（第9版）,静脉窦血栓,外科学（第9版）,动静脉畸形（AVM）,外科学（第9版）,脑积水,年龄 病变扩张速度,（颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线）,病变部位 伴发脑水肿程度 全身系统性疾病,（一）影响颅内压增高因素,四、颅内压增高病理生理,由于代偿机制的 存在，颅内压最 初不会升高,当颅内压已经很 高，很小的体积 变化即可导致颅 内压明显升高,外科学（第9版）,颅内体积/压力关系曲线,脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣（Cushing）反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿,（二）颅内压增高后果,四、颅内压增高病理生理,脑血流量,Low BP or ICP,High BP,CPP = MAP - ICP,脑灌注压CPP变化 但脑血流量维持不变,外科学（第9版）,颅内压增高,第二节,（一）根据颅内压增高范围可分为两类 弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及 各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。 局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑 组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，易形成脑 疝。,一、颅内压增高类型,外科学（第9版）,（二）根据病变进展速度，颅内压增高可分为三类 急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。其病情发展 快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧 烈。 亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转 移瘤及各种颅内炎症等。 慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢 的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。,一、颅内压增高类型,外科学（第9