外科学-第六十九章 骨与关节结核

,第六十九章,骨与关节结核,第一节 概 论,第二节 脊柱结核,第三节 髋关节结核,第四节 膝关节结核,重点难点,骨与关节结核发病特点、病理、临床表现 骨与关节结核实验室检查、病理检查、影像学检查 脊柱结核临床表现、影像学检查、诊断与鉴别诊断、治疗 髋关节结核临床表现、影像学检查、治疗,骨与关节结核发病特点、病理、临床表现,脊柱结核合并截瘫的临床表现、影像学检查、治疗 髋关节结核临床表现、影像学检查、治疗,概 论,第一节,骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80。是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生损伤的部位。 发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病（AIDS）病人也易同时感染骨关节结核。,一、发病特点,病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好的控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。,（一）病理,1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不 振及贫血等症状；可有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童病人。 2.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年病人起病前往往有关节外伤病史。 3.病变部位初有疼痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶内脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，所以髋节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。,二、临床表现,4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛；晚期可见病人肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。 5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，由于无红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以向体表溃破成窦道。 6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。,7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。 8.病理性脱位与病理性骨折不少见。 9.晚期病变静止后可有各种后遗症，例如：关节腔粘连导致关节功能障碍；畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；小儿骨骺破坏产生的肢体不等长。 10. 病人常有肺结核病史或家庭结核病史。,1.实验室检查 可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床治疗疗效的判定。 结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。,三、辅助检查及诊断,2.影像学检查 （1）X线检查 对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病68周后方有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。 （2）CT 可提供比X线平片更多的信息，可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。,（3）MRI 可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其它检查方法更为敏感，有助于早期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。 （4）超声 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。 （5）关节镜检查 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。,应该采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生疗法、标准化疗药物和手术治疗等。抗结核药物在治疗中占主导地位。 1.全身治疗 （1）支持治疗 注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。,四、治疗,（2）抗结核药物治疗 骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的 治疗原则：早期；联合；适量；规律；全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提。 目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼（雷米封）（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。,2.局部治疗 （1）局部制动 有石膏固定、支具固定与牵引等。 （2）局部注射 局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。 3.手术治疗 （1）脓肿切开引流术 （2）病灶清除术 （3）其他手术,脊 柱 结 核,第二节,1782年Pott报告首例脊柱结核 50%的骨关节结核发生于脊柱 5%发生在颈椎 25%在胸椎 20%发生在腰椎和腰骶部,一、脊柱结核,1.起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。 2.疼痛是最先出现的症状，休息后减轻，劳累后加重。 3.病变部位有压痛及叩痛。 4.活动受限和畸形，腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失，可有拾物试验阳性。 5.寒性脓肿是少数病人就医的最早体征，后期病人有腰大肌脓肿形成。,二、临床表现,根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。 1.强直性脊柱炎 多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多数为阳性。 2.化脓性脊椎炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。 3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出髓核,三、诊断及鉴别诊断,4.脊柱肿瘤 多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。 5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状 6.退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，没有骨质破坏与全身症状。,四、影像学诊断,X线检查 脊柱生理弧度消失 后凸畸形 椎体溶骨性改变 死骨 椎间隙改变 椎间隙多变窄及消失 脊柱旁软组织的改变 椎旁寒性脓肿,脊柱后凸畸形椎管内脓肿,脊柱结核X线表现为骨质破坏核椎间隙狭窄,CT表现：死骨和腰大肌脓肿,CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。 MRI在结核炎浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。,四、影像学诊断,1.全身治疗 （1）支持治疗 （2）抗结核药物治疗 2.局部治疗 （1）矫形治疗 （2）脓肿穿刺或引流 （3）窦道换药 （4）手术治疗,五、治疗,髋 关 节 结 核,第三节,起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童病人常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。,一、临床表现,二、影像学检查 1.X线平片对诊断髋关节结核十分重要，必须两侧对比。早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。 2.CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液量，能揭示普通X线平片不能显示的微小骨破坏病灶。MRI更能早期显示骨内的炎性浸润。,髋关节结核X线片及髋关节结核MRI,三、鉴别诊断 1.一过性髋关节滑膜炎 多见于8岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限，病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。 2.儿童股骨头骨软骨病 具有典型的X线特征：股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。 3.类风湿关节炎 儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。,4.化脓性关节炎 发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。 5.强直性脊柱炎 早期累及与骶髂关节结核有时容易混淆，但前者多见于男性青壮年，病人双侧骶髂关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。,四、治疗 1.全身支持治疗 改善全身情况，增强机体的抵抗力。 2.药物治疗 在结核病灶活动期和手术前、后，规范应用抗结核药物。 3.牵引 有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。 4.手术治疗 非手术治疗无效者，根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。,膝 关 节 结 核,第四节,起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。由于疼痛使膝关节半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直。骨生长受到抑制，造成双下肢不等长。,一、临床表现,早期处于滑膜结核阶段，X线平片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；有窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。CT与MRI可以看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。 关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，既可作关节液培养和组织活检，同时也可行镜下滑膜的切除术。,二、影像学检查与关节镜检查,膝关节结核X线平片,膝关节结核MRI影像,1.全身治疗 膝关节是表浅关节，容易早期发现病变。单纯滑膜结核应用全身抗结核药治疗，80左右的病例可以治愈，并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物治疗。,三、治疗,2.非手术治疗 （1）关节腔穿刺注药：先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟肼每次200mg，儿童减半。每周注射12次，3个月为1个疗程。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。 （2）关节制动：限制病人活动量，注意休息，作下肢牵引或石膏固定。 （3）窦道换药：通畅引流治疗混合感染。,3.手术治疗 经过局部药物治疗后，如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除