外科学-第六十三章 骨盆、髋臼骨折

,第六十三章,骨盆、髋臼骨折,第一节 骨盆骨折,第二节 髋臼骨折,重点难点,骨盆骨折的并发症和处理原则,骨盆骨折的分类,髋臼骨折的分类、并发症和处理原则,骨盆骨折,第一节,一、解剖概要,外科学（第9版）,1.骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨 2.骨盆经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连 3.下方两侧通过髋关节与股骨相连，起承上启下作用 4.骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位 5.骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等,外科学（第9版）,（一）按暴力的方向分类（Young-Burgess分型）,Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型,二、骨盆骨折分类,外科学（第9版）,（一）按暴力的方向分类,1.侧方挤压损伤（LC骨折），又称关书样损伤,外科学（第9版）,（一）按暴力的方向分类,2.前后挤压损伤（APC骨折），又称开书样损伤,外科学（第9版）,垂直剪切损伤,（一）按暴力的方向分类,3.垂直剪切损伤（VS骨折） 通常为高坠伤，产生耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，同时存在骶髂关节完全脱或骶骨、髂骨的垂直骨折线，半个骨盆可以向前上方或后上方移位,4.混合暴力损伤（CM骨折） 通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC,外科学（第9版）,（二）按骨盆环的稳定性分类,Tile骨盆环分型,1.Tile A型：稳定型（后环完整）,A1：撕脱损伤,A2：稳定的髂骨翼或前弓骨折,A3：骶尾骨横形骨折,外科学（第9版）,外科学（第9版）,2.Tile B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后环不完全性损伤）,B1：开书样损伤,B2：侧方压缩损伤,B3：双侧损伤,外科学（第9版）,2.Tile C型：旋转、垂直均不稳定（后环完全损伤）,C1：单侧损伤,C2：双侧损伤，一侧B型，一侧C型,C3：双侧C型损伤,外科学（第9版）,（三）AO分类,外科学（第9版）,（四）骶骨骨折Dennis型,Dennis根据骶骨分区将骨折分成三型,（1）区：骨折线位于骶骨孔外侧的骶骨翼部 （2）区：经骶骨孔的骨折 （3）区：骨折波及骶骨孔内侧,Dennis分型,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,1.常有强大暴力外伤史 主要为车祸伤、高空坠落伤,2.主要症状 （1）广泛的疼痛、坐位或活动下肢有疼痛加重表现 （2）局部压痛、并常伴有肿胀、淤血,（3）下肢缩短畸形、旋转畸形等 （4）可合并功能障碍，如无法坐位或行走等 （5）可合并低血压和休克症状,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,（1）骨盆分离实验与挤压试验阳性 检查者双手交叉撑开两侧髂嵴，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性 检查者双手挤压两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。检查时有时会感到骨擦音,3. 体征,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,（2）肢体长度不对称 测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短；也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离 （3）会阴部淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征,3. 体征,用皮尺测量胸骨剑突至髂前上棘之间的距离,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,4. 影像学检查,（1）X线检查 骨盆正位片为常规、必要检查,骨盆正位片,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,4. 影像学检查,（1）X线检查 骨盆入口位片可更好的对耻骨支骨折、耻骨联合分离、骶骨翼骨折、骶髂关节退位等进行诊断,骨盆入口位片,盆入口位片拍摄方法,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,4. 影像学检查,（1）X线检查 骨盆出口位片用于观察骶孔、骶尾的情况,骨盆出口位片,盆出口位片拍摄方法,三、临床表现,外科学（第9版）,（一）诊断,4. 影像学检查,（2）CT三维重建 更直观的显示骨折的类型和位移方向，方便制定手术策略,CT平扫,CT三维重建,外科学（第9版）,（二）并发症,骨盆骨折常伴有严重的合并症，且常较骨折本身更为严重，应引起重视,1.失血性休克与腹膜后血肿 骨盆骨折出血与骶前静脉丛破裂为造成休克的主要原因，失血量可达5005000ml,2.盆腔内脏器损伤 骨盆骨折常造成膀胱、后尿道与直肠损伤，引起相关症状发生,3.神经损伤 可造成腰骶神经损伤，有时可伤及坐骨神经，腰骶神经损伤可导致括约肌功能障碍,4.脂肪栓塞与静脉栓塞 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞,外科学（第9版）,（三）骨盆骨折诊疗注意事项,1. 应该检测患者生命体征 应优先对危急生命的合并症及休克进行紧急处理，对骨盆骨折并伴严重出血的病人应迅速采用外固定架对骨盆进行固定,2. 快速建立输血补液途径 对有休克症状的患者进行抗休克治疗，并在此基础上处理其他合并症,3. 视病情情况及早完成X线和CT检查 待病情稳定后再进行骨折本身的治疗,骨盆外固定架,外科学（第9版）,（三）骨盆骨折诊疗注意事项,5. 诊断性腹腔穿刺 有腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行,4. 判断是否合并膀胱、尿道损伤 嘱病人排尿，观察尿液。如病员不能自动排尿，应行导尿术,6. 彩色超声 彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法,骨盆内固定,四、治疗措施,外科学（第9版）,1.应根据全身情况决定治疗步骤 有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿 2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗 血液动力学不稳定的应积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时修补，女性病人必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹膜后出血，应密切观察，快速输血、补液。若低血压经快速输血800ml后仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命,四、治疗措施,外科学（第9版）,3.骨盆骨折本身的处理 （1）非手术治疗：适用于骨盆环稳定的患者（Tile A型）,骨盆悬吊牵引,四、治疗措施,外科学（第9版）,3.骨盆骨折本身的处理 （2）手术治疗：适用于骨盆环稳定的Tile B型以及Tile C型,骨盆内固定,髋臼骨折,第二节,一、解剖概要,外科学（第9版）,1.髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜 2.由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成，前柱由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合 3.后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部,髋臼构成示意图,二、髋臼骨折分型,外科学（第9版）,Letoumel-Judet分型,1.单一骨折：累及髋臼的一个柱或壁，包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横断骨折,Letoumel-Judet分型,二、髋臼骨折分型,外科学（第9版）,Letoumel-Judet分型,2.复杂骨折：至少由2个单一骨折组合，包括T 形骨折、后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折,Letoumel-Judet分型,三、髋臼骨折治疗,外科学（第9版）,1. 保守治疗 （1）适应证：无移位或移位3mm；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有其他手术禁忌证；闭合复位较稳定的髋臼骨折 （2）方法：主要为卧床和牵引,三、髋臼骨折治疗,外科学（第9版）,（1）手术指征：髋关节不稳定及移位3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。 有下列情况应该急诊手术：髋关节脱位不能复位；髋关节复位后不能维持复位；合并神经损伤，且进行性加重；合并有血管损伤；开放性髋臼骨折 （2）手术时机选择：全身情况允许而又有急诊手术指证者，应该积极手术；对于有合并上多发伤的患者，应该在病情稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多认为在伤后47天 （3）术前准备：包括肠道准备、患肢准备、手术器材和内固定的准备 （4）手术入路与方法：Kocher-Langenbeck入路；髂腹股沟入路（适应于前柱、前壁及大多数双柱骨折）；髂股入路及前后联合入路。手术方法包括切开复位重建钢板内固定、微创或导航下空心钉固定及全髋关节置换术,2. 手术治疗,