外科学-第六十七章 颈、腰椎退行性疾病 第二节 腰椎退行性疾病
,第六十七章,颈、腰椎退行性疾病,腰椎退行性疾病,第二节,一、腰椎间盘突出症,二、腰椎管狭窄症,三、腰椎滑脱症,重点难点,腰椎退行性疾病的病因，诊断及治疗原则,腰椎退行性疾病的发病机理，鉴别诊断,腰椎退行性疾病手术方法,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变,（一）概述,一、腰椎间盘突出症,1. 椎间盘退变是根本原因 2. 损伤 3. 妊娠 4. 遗传因素 5. 发育异常,（二）病因,椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成 椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变,（三）病理及发病机制,1. 膨出型 2. 突出型 3. 脱出型 4. 游离型 5. Schmorl 结节及经骨突出型,（四）分型,症状,1. 腰痛 2. 坐骨神经痛 3. 马尾综合征,（五）临床表现,体征,1. 腰椎侧凸,（1）椎间盘突出在神经根腋部时，（2）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解 （3）椎间盘突出在神经根肩部时，（4）神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解,（五）临床表现,体征,2. 腰部活动受限 3. 压痛及骶棘肌痉挛 4. 直腿抬高试验及加强试验 病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到6070始 感腘窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性,（五）临床表现,直腿抬高试验（实线）和加强试验（虚线）,（五）临床表现,体征,5. 神经系统表现 （1）感觉异常 （2）肌力下降 （3）反射异常,（五）临床表现,腰神经根病的神经定位,影像学及其他检查,1. X线平片 2. 造影检查 3. 计算机体层扫描（CT） 4. 磁共振成像（MRI） 5. 其他,（六）影像学检查,腰椎正位片,腰椎侧位片,CT横断面图像显示腰椎间盘突出,腰4腰5椎间盘突出MRI 矢状位（左）及横轴位（右）MRI示腰4腰5较大的间盘突出，压迫硬膜囊,病史、症状、体征 X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断 结合X线、CT、MRI等，准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断 如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断本病,（七）诊断,1. 腰肌劳损 2. 第三腰椎横突综合征 3. 梨状肌综合征 4. 腰椎管狭窄症 5. 腰椎滑脱与椎弓峡部裂,（八）鉴别诊断,6. 腰椎结核 7. 脊柱肿瘤 8. 椎管内肿瘤 9. 盆腔疾病 10. 下肢血管病变,非手术治疗 （1）适应证 初次发病，病程较短的病人 休息以后症状可以自行缓解者 由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者 （2）治疗方法 卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动 非甾体抗炎药物 牵引疗法，骨盆牵引最常用 理疗,（九）治疗,手术治疗 （1）适应证 腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者 中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术 有明显的神经受累表现者 （2）手术方法 传统开放手术 显微外科腰椎间盘摘除术 微创椎间盘摘除手术 人工椎间盘置换术,（九）治疗,后路椎间盘摘除术,后路椎间盘摘除术,摘除的椎间盘标本,手术切除的突出椎间盘标本,人工椎间盘置换术后（正位）,人工椎间盘置换术后（侧位）,腰椎管狭窄症,二,腰椎管狭窄症是一种临床综合征，其定义并没有统一的标准。普遍认可的定义是指除外导致腰椎管狭窄的独立的临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。依据其病因可分先天性、发育性和继发性椎管狭窄，后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄,（一）定义,二、腰椎管狭窄症,腰椎椎孔的形态决定腰椎管的形状，儿童腰椎椎孔为卵圆形。成人L1-2椎孔为卵圆形，而L3-5椎孔多为三角形或三叶草形。下腰椎椎孔的形状使腰椎管的容积较上腰椎椎孔卵圆形减少 腰椎退变发生椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，机械性压迫导致椎管内压力增加，马尾神经缺血 椎管内硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起马尾神经症状或神经根症状。压迫时间越长，神经功能的损害越重 绝大多数生理性退变即使影像学检查有较重的椎管狭窄，亦可无神经症状,（二）病因与病理,依据腰椎管狭窄的部位分为： 1. 中央型椎管狭窄即椎管中矢径狭窄当矢状径10mm为绝对狭窄，1013mm为相对狭窄 2. 神经根管狭窄腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道。各腰神经发出水平不同，故神经根管长度与角度各异 3. 侧隐窝狭窄侧隐窝分为三个区：入口区、中间区和出口区。侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内，即下位两个腰椎即L4和L5处。侧隐窝前后径正常为5mm以上，前后径在3mm以下为狭窄,（三）分型,病年龄多为中老年 病人往往有腰痛多年，以后出现一侧或双侧下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重 有时伴有感觉异常。 可因步行距离增加而感小腿乏力，此类症状可因休息、下蹲而缓解，再度行走活动又复出现，称之为神经源性间歇性跛行 腰椎前凸减小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸时，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出现神经根受压的体征，严重时引起马尾神经压迫症，导致括约肌功能障碍,（四）临床表现,X线平片示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减小或反常 腰椎CT轴状位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、关节突内聚。 腰椎MRI T1WI可示多个椎间盘突出，T2WI示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄。,（五）影像学检查,CT示腰椎椎管狭窄（关节突关节增生内聚）,1. 腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出的情况 2. 腰椎关节突关节综合征此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间隙行性跛行。影像学检查无特殊征象 3. 腰背肌筋膜炎可因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌。影像学检查示正常,（六）鉴别诊断,腰椎管狭窄症状轻时可行非手术治疗，卧床休息可有效缓解下腰痛；物理治疗和非甾体消炎药物均可有效缓解症状 经非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、有明显间歇性跛行、影像学检查椎管狭窄严重者，则行单纯椎管减压术或减压植骨融合内固定术,（七）治疗,腰椎滑脱症,三,依据发生滑脱的原因，分类为： 椎弓发育不良性 椎弓峡部裂性 退行性 创伤性 病理性 医源性滑脱 临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见,（一）病因,三、腰椎滑脱症,先天性椎弓崩裂滑脱 发病年龄在4岁以后，以1216岁发病率最高 起始症状较轻，以后可出现持续腰痛或合并下肢痛。卧床休息时缓解，活动加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外侧 可出现双侧下肢和大小便功能障碍症状 检查时腰椎前凸增加，棘突间可有台阶感 腰椎前屈受限，直腿抬高试验时，腘窝处有紧张感 若有神经根受压时，直腿抬高试验呈阳性。趾背伸力减弱，跟腱反射减弱或消失,（二）临床表现,退行性腰椎滑脱 发病率随年龄增加，发病部位以L4-5为最多见，其次为L3-4及L5S1 腰背痛因腰椎不稳、腰椎前凸增加和腰椎间盘退变、膨出刺激窦椎神经而致 当因腰椎滑脱，神经根嵌压可出现下肢坐骨神经痛 出现类似于椎管狭窄症症状即间歇性跛行症状 检查时腰椎棘突往往无明显台阶状感，但可并有腰椎侧凸或后凸畸形，腰椎前屈运动正常，后伸受限 出现神经症状者若为腰5神经根受累，表现为小腿外侧及足背内侧痛觉减退，趾背伸力弱；L4神经根受累时膝上前内侧感觉减退，膝反射减弱；骶1神经根受累时，足外侧痛觉减退，跟腱反射减弱或消失,（二）临床表现,1.椎弓崩裂征象X线腰椎45斜位摄片示上关节突轮廓似“狗耳”，横突似“狗头”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，关节突间部或称峡部似“狗颈部”。椎弓峡部崩裂时“狗颈部”可见裂隙,（三）影像学检查,腰椎斜位片椎弓峡部裂征象示意图,2.Meyerding腰椎滑脱分度腰椎滑脱侧位片示上一椎体对下一椎体发生向前移位。将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度： ：椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；：超过1/4，但不超过2/4者；：超过2/4，但不超过3/4者；IV：超过椎体矢状径的3/4者,腰椎滑脱分度示意图,3.CT可以进一步明确峡部完整性情况。MRI检查可了解硬膜囊及马尾神经受压情况,（三）影像学检查,1. 病人症状较轻时保守治疗。卧床休息，应用非甾体消炎药，牵引、支具保护，可有效缓解症状 2. 先天性腰椎滑脱以内且无明显症状，无需特殊治疗，嘱病人若有轻微腰腿痛症状，可对症治疗；先天性腰椎滑脱或以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术腰椎管减压，腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合手术 3. 退行性腰椎滑脱或峡部裂性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术。对于滑脱椎体的复位程度有争议，但关键是对滑脱间隙上位神经根的有效松解,（四）治疗,重点 腰椎间盘突出症的临床表现 难点 腰神经根病的神经定位 名词解释 直腿抬高试验及加强试验 关键词 腰椎间盘突出症 Lumbar disc herniation,
