医疗安全重点环节与医院危机管理
医疗安全重点环节医疗安全重点环节医疗安全重点环节医疗安全重点环节 与医院危机管理与医院危机管理 刘刘宇宇刘刘 第部分第一部分 医疗安全管理理念的新进展医疗安全管理理念的新进展医疗安全管理理念的新进展医疗安全管理理念的新进展 医疗风险 医疗风险指在医疗过程中的不确定性有害因素直接或间接 导致患者伤残或死亡后果的可能性。医疗风险贯穿诊断、导致患者伤残或死亡后果的可能性。医疗风险贯穿诊断、 治疗和康复的全过程，任何临床活动甚至是极为简单或看 似微不足道的临床活动都带有风险。 目前世界上尤其是发达国家对医疗风险的界定、医疗风目前世界上，尤其是发达国家对医疗风险的界定、医疗风 险的分担模式虽有所不同，但都很重视医疗风险的防范与 管理工作。 一、国际患者安全观念变化、国际患者安全观念变化 起因起因上世上世纪纪末美末美国国若干大案若干大案起因起因 上世上世纪纪末美末美国国若干大案若干大案 医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死 伤伤一一伤伤 助手助手标记标记手手术术部位部位错误错误造成好腿被截肢造成好腿被截肢 助手助手标记标记手手术术部位部位错误错误造成好腿被截肢造成好腿被截肢 呼吸治呼吸治疗师疗师弄弄错错病人病人导导致致气气管管插插管管错误错误拔除致病人死亡拔除致病人死亡 呼吸治呼吸治疗师疗师弄弄错错病人病人导导致致气气管管插插管管错误错误拔除致病人死亡拔除致病人死亡 麻醉麻醉师搞错师搞错利多卡因和另利多卡因和另一一种种麻醉麻醉药药造成病人死亡造成病人死亡麻醉麻醉师搞错师搞错利多卡因和另利多卡因和另种种麻醉麻醉药药造成病人死亡造成病人死亡 IOM IOM 医疗风险 风险贯穿医疗过程始终 这方面最有影响力的研究论文是美国医学研这方面最有影响力的研究论文是美国医学研 究所（IOM）1999年公开发表的犯错是 人的本性：建立更为安全的医疗系统报告人的本性：建立更为安全的医疗系统报告 。医疗系统并没有人们所期望的那么安全， 该报告披组数据如今广为该报告所披露的一组数据如今被广为引用： 全美每年有44,00098,000人死于医疗差 错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经 济损失达170亿290亿美元济损失达170亿290亿美元 IOM IOM Crossing the Quality Chasm:Crossing the Quality Chasm:CrossingCrossing thethe QualityQuality Chasm:Chasm: A NH l h Sfh 21C(200A NH l h Sfh 21C(200A A N New ew H Hea eal lt th h S System ystem f for tor th he e 2121st st C Century entury (200(200 1) 1) Establishing Aims for the 21stEstablishing Aims for the 21st- -century Health Carcentury Health CarEstablishingEstablishing AimsAims forfor thethe 21st21st centurycentury HealthHealth CarCar e System e System 世世世世纪医疗纪医疗纪医疗纪医疗系系系系统质统质统质统质量改量改量改量改进进进进目目目目标标标标21212121世世世世纪医疗纪医疗纪医疗纪医疗系系系系统质统质统质统质量改量改量改量改进进进进目目目目标标标标 Safety （安全）Safety （安全） Effectiveness （有效 适宜） Patient-centeredness （以病人为中心 ）Patient-centeredness （以病人为中心 ） Timeliness （及时） Effi i（效率科学合理）Efficiency （效率 - 科学合理） Equity （公平） Note that Safety is first among equals 9 医疗风险 国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病 例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会例误诊率达。中华医院管学会误诊误治研究会 的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。 研究表明临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70 %80%,而20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患 的疾病几乎没有关系；的疾病几乎没有关系； 在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中， 临床误诊率不仅存在而且必然保持着定的百分比临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。 医 疗 差 错 类 型 病人安全分级（医疗风险） 医疗风险的原因 国内医院管理认识改进国内医院管理认识改进 现代医疗的“工业化”组织与“去人格化”环境 低级错误（识别差错等）并不可笑 管理流程缺陷是错误发生的真正原因 流程持续改进是代疗管的核念流程持续改进是现代医疗管理的核心理念 二国内风险识别理论二、国内风险识别理论 医师风险之多元识别医师风险之多元识别 技术层面技术层面技术自身安全性越发展越降低技术自身安全性越发展越降低 管理层面管理层面医疗体系组织工业化的风险医疗体系组织工业化的风险 医学的发展进步 产生风险 医学的发展进步 产生风险 管理层面管理层面医疗体系组织工业化的风险医疗体系组织工业化的风险 心理层面心理层面社会公众心理期待值的变化社会公众心理期待值的变化 社会变革的影响社会变革的影响 社会模式转变社会模式转变法治社会中权利意识的膨胀法治社会中权利意识的膨胀 医患模式转变医患模式转变从“善良家父”到“权责对等”从“善良家父”到“权责对等” 经济模式转变经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险高医疗成本可能诱发矛盾风险 法律制度的影响法律制度的影响 经济模式转变经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险高医疗成本可能诱发矛盾风险 法律变化法律变化以侵权责任法为核心的新法律体系以侵权责任法为核心的新法律体系 标准变革标准变革归责原则改变和赔偿标准增长归责原则改变和赔偿标准增长 法律制度的影响法律制度的影响 标准变革标准变革归责原则改变和赔偿标准增长归责原则改变和赔偿标准增长 对手策略对手策略诉讼对手的策略影响医疗业者的行为诉讼对手的策略影响医疗业者的行为 三PDCA理念及应用三、PDCA理念及应用 PDCAPDCA循环循环PDCAPDCA循环循环 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通 用 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通 用模模型型，最早最早由由休休哈哈特特（Walter A.ShewharWalter A.Shewhar模模，最早休特最早休特（ t）于1930年构想，后来被美国质量管理学t）于1930年构想，后来被美国质量管理学 家戴明家戴明（Edwards DemingEdwards Deming）博士在博士在19501950年再年再家戴明家戴明（EdwardsEdwards DemingDeming）博士在博士在19501950年再年再 度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过 程中程中它它是全面是全面质质量管理所量管理所应应遵循的科遵循的科学学程程程中程中。它它是全面是全面质质量管理所量管理所应应遵循的科遵循的科学学程程 序序 PDCAPDCA循环循环PDCAPDCA循环循环 全面质量管理活动的全部过程，就是计划的全面质量管理活动的全部过程，就是计划的 制制订订和和组织实现组织实现的的过过程程，制制订订组织实现组织实现过过程程， 这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。 循循环环主要包括主要包括个阶个阶段段计划计划（） PDCAPDCA循循环环主要包括主要包括四四个阶个阶段段：计划计划（PlanPlan） 、实施（Do）、检查（Check）和处理（Act、实施（Do）、检查（Check）和处理（Act ion）ion） 医院评审标准的评价结果医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达应用PDCA的循环方式表达 计划： 分析现状 处理： 积累经验 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 全面推广 持续改进 执行： 检查： 收集资料 成立组织 明确分工 运行程序 记录 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 促进医院持续改进的进程 记录 预防措施 促进医院持续改进的进程 应用PDCA的循环的理论评价结果 促进医院持续改进的进程 评价结果与评价结果与PDCAPDCA的关系的关系评价结果与评价结果与PDCAPDCA的关系的关系 优秀良好合格不合格优秀良好合格不合格 有持续改有持续改 进进成效成效 有监管有 有机制且 有监管有 有机制且 能有效执能有效执 仅有制度或仅有制度或 规章或流程规章或流程进进，成效成效 良好 结果 良好 结果 能有效执能有效执 行行 规章或流程规章或流程 ，未执行，未执行 仅或全无仅或全无 四学习型不良事件管理四、学习型不良事件管理 不良隐患管理不良隐患管理 海恩法则：“每起事故的背后有30个征兆，每个海恩法则：“每起事故的背后有30个征兆，每个 征兆的背后有征兆的背后有300300个隐患个隐患”征兆的背后有征兆的背后有300300个隐患个隐患” 因此因此，通过建立有效的通过建立有效的“报告系统报告系统”，发现征兆发现征兆因此因此，通过建立有效的通过建立有效的“报告系统报告系统”，发现征兆发现征兆 与隐患，及时纠正系统与流程缺陷与隐患，及时纠正系统与流程缺陷 隐患管理与纠纷管理之差异隐患管理与纠纷管理之差异隐患管理与纠纷管理之差异隐患管理与纠纷管理之差异 隐隐患患隐隐患患 小小题题大做大做小小题题大做大做（报报告，分析，改告，分析，改进进，完善），完善）（报报告，分析，改告，分析，改进进，完善），完善） 事故事故事故事故 全力以赴全力以赴全力以赴全力以赴（积极积极救治，挽回影救治，挽回影响响）（积极积极救治，挽回影救治，挽回影响响） 纠纷纠纷纠纷纠纷 大事化小大事化小大事化小大事化小（妥善解妥善解（妥善解妥善解决决决决，不要激化矛盾不要激化矛盾），不要激化矛盾不要激化矛盾） 纠纷纠纷纠纷纠纷 大事化小大事化小大事化小大事化小（妥善解妥善解（妥善解妥善解决决决决，不要激化矛盾不要激化矛盾），不要激化矛盾不要激化矛盾） 沉着沉着沉着沉着应对应对应对应对（集院之力集院之力度度（集院之力集院之力度度难关难关难关难关） 危机危机危机危机 沉着沉着沉着沉着应对应对应对应对（集集全全院之力院之力，共，共度度（集集全全院之力院之力，共，共度度难关难关难关难关） 不良事件与病人隐患报告学习系统不良事件与病人隐患报告学习系统 强制型上强制型上报与学习报与学习型上型上报报的的区别区别强制型上强制型上报与学习报与学习型上型上报报的的区别区别 以上级监管为目标 以自我改进为目标 上报标准必须清晰 上报标准淡化 无须鼓励上报的措施 需要有鼓励上报的措施 侧重警示发布 侧重流程改进 适合全国、省、市运转 适合在医院内部运转 第二部分第二部分 医疗风险控制重点环节医疗风险控制重点环节医疗风险控制重点环节医疗风险控制重点环节 一、针对重要医疗环节、针对重要医疗环节 1 事前控制1.事前控制 手术分级管理 2 事中控制2.事中控制 不良隐患排除 北京北京协协和和医医院院北京北京协协和和医医院院 医疗安全持续改进建议书医疗安全持续改进建议书 发出部门/科室发出部门/科室：接受部门/科室：接受部门/科室： 医务处信息管理处医务处信息
