（优质医学）糖尿病治疗指南

糖 尿 病,定 义,糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。,糖尿病分型,1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A. 免疫介导性 B. 特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足） 其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌病变 D. 内分泌腺病 E. 药物及化学诱导 F. 感染 G. 免疫介导的罕见病类 H. 伴糖尿病的其它遗传综合症 妊娠糖尿病（）,血糖异常：病因分型与临床阶段的关系,病因及发病机制,胰岛素抵抗,是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。,胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境,抑制肝葡萄糖输出 刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖 刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖 葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）,胰岛素抵抗的部位,肝脏葡萄糖输出增加 肌肉葡萄糖清除降低 内脏、脑组织葡萄糖清除正常,2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果，包括了细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。,胰岛素抵抗和b- 细胞功能减退造成了2型糖尿病,胰岛素抵抗 (机体对胰岛素的反应减退),2型糖尿病,-细胞功能减退 (胰岛素生成不足),过早死亡, 主要由心血管疾病引起,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖原分解增加,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.,临床表现,慢性物质代谢紊乱表现： 血糖升高渗透性利尿多尿、烦渴、多饮 脂肪及蛋白质分解增加乏力、体重减轻 组织能量供应不足易饥、多食 高血糖晶状体渗透压改变、屈光改变视物模糊 急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征 器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等 感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺结核 无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。,胰岛素抵抗,肝糖输出,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的患病率 (%) - 2000 (IDF),糖尿病流行病学,World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%1 and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 20252 (WHO) Prevalence of DM in China over the years - 1981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces 21: 14141431 2 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 4352,两种血糖值单位的换算法：,用单位符号表示为： mg/dl 或 mmol/l 两种换算： mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl,根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999),糖尿病诊断标准,糖尿病症状随机PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a.任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间； b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入； c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。 e.无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测； f. 临床常规首选OGTT，流行病学调查首选 FPG。,i. ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。 附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟饮完；空腹、服糖后30、60、120、180分钟取静脉血查血糖。本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验用于评价细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。,IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose tolerance IGH impaired glucose homeostasis糖稳态受损期,糖负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,IGT/IFG的诊断,空腹血糖,ADA无症状成年人糖尿病筛查标准,年龄45岁，特别是BMI25；如正常每3年筛查1次。 BMI25或有以下情况筛查应提早或频率增加 A. 活动量小 B. 为糖尿病一级亲属 C. 高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等） D. 9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病 E. 高血压患者（140/90mmHg） F. HDL0.90mmol/L，TG2.82mmol/L G. 多囊卵巢综合征患者 H. IGT或IFG I. 合并其它胰岛素抵抗 J. 血管疾病病史,1型糖尿病临床特点,多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦 自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少 发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90% 与HLA相关，孪生子一致率为35-50% 胰岛素水平低于正常 糖负荷后胰岛素及C肽水平低平 酮症倾向 必需胰岛素治疗 早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因,LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的诊断,20-48岁发病 多尿、多饮、多食症状明显 体重下降明显，BMI25 空腹血糖16.5mmol/L 血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平 GAD阳性 HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子 伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体 胰岛B细胞自身抗体阳性 排除线粒体基因突变和MODY,2型糖尿病临床特点,多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无 超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎 发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12% 与HLA无关联，孪生子一致率为95-100% 胰岛素水平可正常，降低或高于正常 糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延 无酮症倾向 诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因 一般不需要胰岛素,MODY的临床特点,发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄25岁 3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变 短期不用胰岛素，无酮症倾向 有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一 临床表现与一般2型糖尿病相似 肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少 血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关 糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低 存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少 与HLA无关联，ICA和GAD阴性,各型MODY的区别,线粒体基因突变糖尿病,糖尿病家族史，且为母系遗传 发病年龄多小于40岁 无肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2 B细胞功能逐渐衰退，常需要胰岛素治疗 听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋，可在DM数年后 少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现 双胍类有增加乳酸中毒的倾向 辅酶Q10可能有一定的作用,糖尿病病史采集,与血糖升高相关的症状及发生时间，既往实验室检查结果（包括与糖尿病诊断相关结果，糖化血红蛋白，肝肾功能，血脂） 饮食类型，营养状况，运动情况，体重变化 既往详细治疗经过，包括饮食控制和糖尿病自我血糖监测情况 目前糖尿病的治疗，包括药物，饮食，运动及自我血糖监测结果 糖尿病酮症（酮症酸中毒）、低血糖发生的诱因、频率、严重程度 过去或现在发生的感染 慢性并发症的症状和治疗情况，包括糖尿病性眼、肾脏、神经、膀胱、性功能、胃肠道功能、心脏、周围血管、足和脑血管并发症 其他可能影响血糖的药物服用史 动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、脂代谢紊乱，治疗情况 糖尿病家族史 女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎儿史（分娩胎儿体重4kg），妊高征,糖尿病体检重点,测量身高和体重 ，腰围和臀围 测量血压 散瞳后检查眼底（眼科） 甲状腺检查 心脏检查，注意心界大小，有无心律失常 腹部检查，有无皮肤紫纹，肝脾触诊 双侧桡动脉和足背动脉搏动有无减弱或消失 足部检查，有无破溃、皮温、足底保护性感觉、振动觉 皮肤检查，有无皮肤色素沉着，注射胰岛素者应检查注射部位有无红肿、硬结和皮下脂肪萎缩 神经系统检查，深浅感觉、腱反射,糖尿病主要实验室检查,生化12或20，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，尿常规，24小时尿白蛋白，心电图 必要时行OGTT试验了解胰岛功能 临床有提示需除外继发性糖尿病时行相应检查，如甲状腺功能，肾上腺皮质功能，垂体激素水平 必要时行双下肢动脉彩超，颈动脉彩超，体感诱发电位，超声心动图检查 必要时行GAD、IcA检查,WHO咨询报告（1999）,对代谢综合征的定义国际上还未达成一致的意见。下列建议是一种工作定义，即糖耐量减退或者2型糖尿病，和或胰岛素抵抗，并且同时存在下列2种或2种以上的其他情况： 动脉血压升高 高甘油三酯血症和或低HDL胆固醇血症 中心性肥胖 微量白蛋白尿 其他代谢综合征的成分（即高尿酸血症、高凝状态、纤溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是确认代谢综合征所必需的。,代谢综合征（metabolic syndrome, MS）,工作定义（1999 WHO）,心血管病危险因素,高血压 肥胖 血脂紊乱 糖尿病 微量白蛋白尿或GFR55岁，女性65岁） 早发心血管疾病家族史（男性<55岁，女性<65岁）,糖尿病治疗目的,消除糖尿病高血糖症状 控制高血糖，使血糖浓度降到正常或接近正常 纠正脂质代谢紊乱及其他代谢异常 防治各种急性、慢性并发症的发生和发展，治疗各种伴发病，减轻病痛、残废和（或）早衰。 提高患者的生命和生活质量，延年益寿。 保证儿童和青少年糖尿病患者正常生长发育，身心健康。 努力确保育龄期糖尿病妇女正常妊娠和分娩。,糖尿病的治疗原则,早期治疗 长期治疗 综合治疗 措施个体化 综合防治包括五方面： 糖尿病教育 饮食治疗 体育锻炼 药物治疗 血糖监测,糖尿病治疗的控制目标（西太地区2型糖尿病政策组，2002）,注：胆固醇 mmol/L38.61=mg/dl 甘油三酯 mmol/L 88.5 =mg/dl 葡萄糖 mmol/L 18 =mg/dl,*因这些数据与欧洲的人群相关，体重指数和血脂水平应在各国自己人群的正常范围内。,ADA推荐成年糖尿病控制目标,老年糖尿病的治疗目标,治疗目标：治疗有症状的高血