（精品课件）急性心衰指南

中国急性心衰诊治进展,1,指南推荐强度的分类,类为已证实和（或）一致认为有益和有效 类为疗效的证据尚不一致或有争议 a类：相关证据倾向于有效 b类：相关证据尚不充分 III类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害 证据水平分级 A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级：证据来自小型研究或专家共识,2,急性心力衰竭定义,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重；造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征,3,急性心力衰竭定义,急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重 多数表现为收缩性心衰；也可以表现为舒张性心衰 发病前患者多数合并有器质性心血管疾病 对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰,4,急性心衰的流行病学,我国1980、1990、2000年3个时段住院病历的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%，男性占56.7%，平均年龄为6367岁，60岁者超过60%；平均住院时间为35.1d、31.6d和21.8d 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%；入院时的心功能都以级居多,5,急性心衰的流行病学,美国每年因急性心衰而急诊就医者达100万例次 急性心衰患者中约1520为首诊心衰 急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60 急性心肌梗死所致的急性心衰则病死率更高。急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30,6,急性左心衰竭的诱发因素,(1)慢性心衰治疗缺乏依从性 (2)心脏容量超负荷 (3)严重感染：肺炎和败血症 (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 (5)大手术后 (6)肾功能减退 (7)急性心律失常 (8)支气管哮喘发作 (9)肺栓塞,(10)高心排血量综合征：甲状腺机能亢进危象、严重贫血 (11)应用负性肌力药物：维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂 (12)应用非甾体类抗炎药 (13)心肌缺血（通常无症状） (14)老年急性舒张功能减退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜铬细胞瘤。,7,急性左心衰竭的常见病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤 (1)急性冠状动脉综合征（ACS）；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死 急性血流动力学障碍 (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭,8,急性左心衰竭的病理生理机制,急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿,9,急性右心衰竭的病因和病理生理机制,急性右心衰多见于右心室梗死、肺栓塞和右侧心瓣膜病 右室梗死很少单独出现，常合并于下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍 急性大块肺栓塞使肺动脉血流受阻，出现严重右室后负荷增加和肺动脉扩张 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭,10,急性心衰的临床分类,急性左心衰竭： 急性右心衰竭 非心原性急性心衰： 急性收缩功能不全性心衰 急性舒张功能不全性心衰,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗,11,急性左心衰竭的临床表现,早期表现：不明原因的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆；劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸促（30-50次/min）；频繁咳嗽或咯出粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及S3；两肺满布湿啰音和哮鸣音 心源性休克：持续低血压，SBP<90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上；组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少甚至无尿；意识模糊甚至昏迷；血流动力学障碍：PCWP18mmHg，CI2.2L/min/m2,12,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 肌红蛋白,13,BNP/NT-proBNP 的意义和诊断界值心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NTproBNP）,心衰的诊断和鉴别诊断： BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小 BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大 心衰的危险分层 有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP显著增高者属高危人群 评估心衰的预后 临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,14,急性左心衰竭严重程度分级,1.Killip分级：AMI患者根据临床和血流动力学状态分级,15,2.Forrester分级：适用于CCU、ICU,急性左心衰竭严重程度分级,16,急性左心衰竭严重程度分级,3.临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者,17,急性左心衰竭的监测方法,无创监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等。类B级 血流动力学监测 1.床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标,类B级 2.外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐a类，B级） 3.肺动脉插管：对于病情复杂、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或肺原性病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。a，B级,18,急性左心衰竭的诊断步骤,19,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,右室梗死伴急性右心衰竭 典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症；结合ECG UCG 酶学标记物 急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音；结合ECG、CTA、血气 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等、结合UCG,20,急性心衰的治疗,治疗目标 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重症状 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器如心、肾、脑，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后,21,急性左心衰竭的一般处理,体位：应半卧位或端坐位，双腿下垂 四肢交换加压：通常只绑扎三肢，1520 min轮流放松一肢。应较舒张压低10mmHg 吸氧：使患者SPO295，酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，方法是在湿化瓶巾加5070酒精 做好救治的准备工作：开放2根静脉通道，必要时可采用深静脉穿刺置管，维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。 饮食：进易消化食物，限制钠盐摄人量 出入量管理：每天摄人液体量不要超过2000ml。保持每天水出入量负半衡约500 mld,22,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂 主要应用吗啡（a类，C级）；用法为2.55.0 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。注意PaCO2和BP 支气管解痉剂 应用氨茶碱，亦可二羟丙茶碱。（a类，C级）；氨茶碱0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注10min，46 h后可重复一次；或以静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注， 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（IIb类，C级）)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,23,急性左心衰竭的药物治疗,利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（类，B级）；注意血压 血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量510g/min，每510min递增510g/min，最大剂量100200g/min (2)硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者（类，C级）；宜从小剂量10g/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250g/min，静脉,24,急性左心衰竭的药物治疗,重组人BNP（rhBNP）新活素 奈西立肽（nesiritide） 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。 实际该药兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,25,急性左心衰竭的药物治疗,rhBNP 应用方法：先给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.015ug.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 （推荐强度a类，证据强度B级）,26,急性左心衰竭的药物治疗,乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（a类，C级）；通常静脉滴注100400g/min，可逐渐增加剂量 ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 b类，C级 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉 应用，口服起始剂量宜小。（a类，C级） 钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗,27,急性左心衰竭的药物治疗,正性肌力药物 洋地黄类（a类，C级） 毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量 多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（a类，证据强度C级）,28,急性左心衰竭的药物治疗,正性肌力药物 多巴酚丁胺 a类，C级 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。 磷酸二酯酶抑制剂 b C级 米力农。不良反应有低血压和心律失常。 用法：100250g/min静脉滴注 左西孟旦 a类，B级 为钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,29,急性右心衰的治疗,右心室梗死伴急性右心衰竭 扩容治疗 右旋糖酐或生理盐水 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂， 如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，考虑IABP治疗,30,急性右心衰的治疗,急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1止痛：吗啡或哌替啶。 2吸氧：鼻导管或面罩给氧68 L/min。 3溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 4内科治疗无效，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时切开取栓 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗,31,非药物治疗,（一）主动脉内球囊反搏（IAB