（精品课件）中国急性胃黏膜病变急诊解读
中国急性胃黏膜病变急诊专家共识全面解读,1,概述,2,急性胃黏膜病变,1、中国普通外科专家建议.Chinese Journal of Practical Surgery,2009,(11):881-882. 2、郑吉祥, 彭德恕. .中国实用外科杂志,1994,(7):420-422.,急性胃黏膜病变(AGML),患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化,从临床角度出发可以把AGML分为出血性胃炎和应激性溃疡1-2,定义,分类,3,急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三,1、谢林, 艾敏, 沈薇. 1329例上消化道出血病因分析及风险评估J. 重庆医学, 2014, 43(25):3336-3338.,急性胃黏膜病变在上消化道出血(UGIB)病因中位居第3 出血由7.7%增加至13.7%,患者比例(%),研究纳入2008.1-2012.12月因上消化道出血住院患者，共1554例，评估近5年来上消化道出血病因构成变化及各评分对风险的预测,4,急性胃黏膜病变-出血发生率,1、Bardou M,et al. Nat Rev GastroenterolHepatol, 2015 Feb, 12(2):98-107. 2、Duerksen DR,et al. Best Pract Res ClinGastroenterol,2003, 17:327344. 3、Fennerty MB,et al. Crit Care Med,2002, 30(6, suppl):S351S355,4、Ben-Menachem T,et al. Ann Int Med, 1994, 121:568575,5,急性胃黏膜病变危害,胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率达到50-77%，是未伴发胃肠道出血患者的4倍，且均伴有全身组织或器官功能衰竭1 AGML还可延长重症患者4-8天的住院时间2,1、Cook DJ,et al. N Engl J Med, 1994, 330:377381 2、Cook DJ,et al. Crit Care, 2001, 5:368375,6,7,急性胃黏膜病变-生理病理学机制,1、杜秀芳, 等. 现代预防医学, 2008, 35(19):3858-3859 2、杨君, 等. 中国急救医学, 2007, (11):1035-1038.,胃黏膜缺血缺氧是导致急性胃黏膜病变基本的条件 胃黏膜内酸碱平衡失调 碳酸氢盐和黏液的屏障功能障碍 前列腺素(PG)分泌减少 内源性一氧化氮(Nitricoxide，NO)也对胃黏膜起到重要保护 作用,胃酸存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件 外源性因素直接刺激 胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加 胆盐的作用 胃黏膜细胞凋亡的发生也参与了急性黏膜病变的过程,8,急性胃黏膜病变-病理生理学机制,1、Bardou M,et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12:98-107,9,10,急性胃黏膜病变常见病因-应激性因素,1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志, 2002, 82(14):1000-1001,严重烧伤 严重创伤重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后 机械通气 全身严重感染、休克 多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭 心、肺、脑复苏术后；心脑血管意外 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,应激性因素,11,急性胃黏膜病变常见病因-非应激性因素,药物因素： 非甾体抗炎类药物(NSAIDs)、 阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板类药物、 皮质类固醇等激素类药物 抗肿瘤以及抗生素类药物1-2 酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下损伤更明显3 吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤 创伤和物理因素,非应激性因素,1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志, 2013, 52:264-270 2、柏愚,李延青,任旭等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-1557 3、葛均波. 内科学. 人民卫生出版社, 2013:363,12,13,一项前瞻性、多中心随机对照研究，纳入2252例入住ICU伴临床严重消化道出血的患者，评估急性胃黏膜病变危险因素,急性胃黏膜病变独立危险因素,临床严重出血风险(OR),呼吸衰竭(机械通气时间48小时) 和凝血功能障碍 为急性胃黏膜病变独立危险因素,1、Cook DJ,et al. N Engl J Med, 1994, 330: 377381,14,呼吸衰竭、凝血功能障碍为危重患者急性胃黏膜病变的极高危险因素：,危重患者急性胃黏膜病变高危因素及风险分层,1、Dvm A A M,et al. Journal of Veterinary Emergency 82(14):1000-1001.,抑制胃黏膜损害因素-抑酸治疗药物,AGML伴出血治疗,PPI H2RA,生长抑素8、14肽 伐普肽等,39,治疗急性胃黏膜病变时， 推荐用药是PPI针剂 不推荐使用组胺受体阻滞剂 出血停止后，建议继续应用抑酸药物(PPI)和黏膜保护剂,基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药患者较多， 建议选用药物相互作用风险小的PPI(如泮托拉唑、耐信、洛赛克等)2,内镜检查前静脉使用PPI 可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例 以及接受内镜治疗患者的比例,有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者,1、普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗. 中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882. 2、Laine L, et al. Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-60,质子泵抑制剂(PPI)为治疗急性胃黏膜病变的基础1,AGML伴出血治疗,在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗,40,内镜治疗 急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗 术中可行胃镜下喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂以及局部注射止血等,AGML伴出血治疗,1、中华医学杂志编辑委员会. 中华医学杂志, 2002;82(14):1000-1001 2、贾林, 等. 中华急诊医学杂志, 2002, 11(5):358-359,41,外科手术治疗 经药物和内镜治疗仍不能有效止血者，可考虑介入治疗和外科手术治疗 主要术式包括迷走神经切断术、幽门成形术、出血或穿孔缝合术和近全胃切除术等,1、中华医学杂志编辑委员会. 中华医学杂志, 2002, 82(14):1000-1001,AGML伴出血治疗,42,1、中华医学杂志编辑委员会. 中华医学杂志, 2002;82(14):1000-1001 2、普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗. Chinese Journal of Practical Surgery, 2009, (11):881-882,出血停止后，应继续应用抑酸药物或胃黏膜保护剂，直至溃疡愈合。推荐使用药物有PPI、H2RA等,AGML伴出血治疗,43,44,胃内pH4为预防AGML的pH目标,1、Welage LS. Am J Health Syst Pharm, 2005, 62(10 Suppl 2)S4-S10.,预防,止血,45,PPI为防治AGML抑酸药物的优选,在两种常用抑酸药物PPI和H2RA中，PPI治疗与H2RA相比，临床获益更加显著，且受到指南推荐，为AGML防治中的优选抑酸药物1,临床研究支持,指南推荐,1、Madsen KR1,et al. Dan Med J, 2014 Mar, 61(3):C4811,46,47,出血治疗预后可参考相关评分：Rockall评分2；Blatchford评分3；Child-Pugh分级4,急性胃黏膜病变-预后,多数胃黏膜糜烂和出血可自行愈合及止血 少数患者黏膜糜烂可发展为溃疡，并发症风险增加，但通常对药物治疗反应良好1,1、葛均波. 内科学. 人民卫生出版社, 2013:363 2、Rockall T A,et al.Gut,1996,38(3):316-321.,3、Blatchford, Murray WR, et al.Lancet, 2000 ; 356(9238):1318-21 4、中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学, 2011, 31(1):1-8,48,AGML在急诊科的发生率及死亡率均较高，急诊科医生应给与充分的重视 呼吸衰竭(机械通气时间48小时)、凝血功能异常等多种高危因素易导致AGML合并严重出血 诊断中，AGML伴有高危基础疾病或严重消化道出血甚至穿孔的患者为危险性AGML患者，重要器官功能容易受累，死亡风险高，应受到重点关注 对于所有AGML患者均应进行控制和去除诱因治疗，胃黏膜病变治疗以及胃黏膜保护治疗 对于危险性AGML患者，应先采取紧急评估及处理，并对患者进行器官功能支持 抑酸治疗是所有AGML患者治疗的基础，推荐使用PPI，而在几种PPI的疗效几乎无差别的情况下，可考虑药物作用风险小的PPI,总结,49,谢 谢！,50,
