急诊医学第十三篇急危重症输血ppt课件

黄冈市中心医院输血科主任 副主任技师,授课教师简介：肖华,急诊医学配套课件,“十一五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十一五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 张彧,.,第十三篇 急危重症输血,黄冈市中心医院,凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 -孙思邈,急诊医学,.,4,第一章 输血的适应症和方法,5,一、输血 (Blood transfusion),是急救治疗的重要组成部分，合理而科学地使用血液成分作为一种临床替代性治疗，不但可以直接挽救患者的生命，还能改善循环、增加携氧能力，增加机体凝血功能。 输血包括输入 全血（blood) 成分血（blood component) 血浆代用品（blood substitute) 正确掌握输血适应证，合理选用各种血液制品，对保障各种急危重症患者的救治成功有着重要意义。,6,二、输血的作用 (Effect),补充血容量 改善微循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进免疫力 增进凝血功能,7,三、适应征 (Indication),1. 大量失血（large losses of blood） 2. 纠正贫血(correct anemia) 3. 凝血异常（abnormal coagulation） 4. 重症感染 补充血浆蛋白(supply plasma protein)及提高机体抵抗力（increase immunity）,8,1、大量失血（large losses of blood）,用于治疗因手术、创伤、烧伤等所致的低血容量休克，出血量大于30%以上为大量失血。50%以上需要补充血浆、血小板、冷沉淀等。 通常以红细胞压积hematocrit(Hct)低于30%作为出现缺氧的临界值,亦是输血的明确指征。,9,2、纠正贫血（ correct anemia ）,贫血的治疗应首先以消除引起的贫血的原因为主。 慢性贫血因红细胞破坏或者血红蛋白合成不足导致，查找病因，对症治疗。 急性贫血主要为急性失血，病人心率加快、搏出量增加而加重心肌负荷，纠正措施以治疗原发病基础上，按照大量失血时的标准进行输血。,10,3、凝血异常（ abnormal coagulation ）,可通过输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆纠正凝血异常所致的出血。 最好对因输注血液成分，如血友病输冷沉淀，纤维蛋白原缺乏症输纤维蛋白原制剂或冷沉淀，血小板减少者输血小板。,11,4、重症感染（serious infection）,输血可提高血浆蛋白包括抗体和补体等。 输注浓缩粒细胞可提高抗感染能力。,12,四、途径(route),周围静脉(peripheral vein)穿刺输血，为一般常用方法。 中心静脉(central vein)置管输血，在病情重、大出血及静脉穿刺困难时。 动脉(artery)输血，用于急性大出血。,13,五、速度(speed),成人5ml / min ，老年或心脏病人约 1 ml / min ，小儿10滴 / 分钟。 大出血病人输注速度宜快，要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、意识状况调节输血的量和速度。 术前输血宜12ml / min;术后早期因水钠潴留，若无明显失血，输血速度应予控制。,14,六、注意事项（ attention ）, 严密查对（strictly check）：输血前仔细核对供血者与病人的姓名、性别、血型(blood group)、交叉配血报告、瓶号、血袋的严密性、血液的外观、所用的抗凝剂及保存时间。 不加药物（no medicine）：除生理盐水外，血液中不宜加入任何药物，以免产生溶血或凝血。 加强观察（observation）：输血中应观察病人反应，特别是体温、脉搏、血压及尿色。输血后血袋应保留一段时间（2小时左右）以备化验检查之用。,15,第二章 输血的并发症及其防治,16,输血的并发症及其防治 （Complications and Prevention）,输血可能发生不同程度的输血反应和并发症，严重时可危及生命，应有足够的认识。严格掌握适应症，遵守输血操作规程，大多数输血并发症是可以预防的。,17,一、非溶血性发热反应 (non-hemolytic febrile reaction ),是指与输血有关但不能用其它任何原因解释的体温升高1或1以上，为最常见的输血不良反应。 多发生于反复输血或多次妊娠的受血者，由于体内产生抗白细胞或血小板抗体引起的免疫反应所致。 临床表现为寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心、呕吐。症状多在输血1小时后发生，持续12小时后自行消退。,18,一、非溶血性发热反应 (non-hemolytic febrile reaction ),1、严格执行无致热原技术与消毒技术; 2、对已有多次输血史者输血前可肌注异丙嗪25mg; 3、多次输血或经产妇病人应输不含白细胞的成分血（如洗涤红细胞或去白细胞红细胞等）。 4、发生发热反应时应减慢输血速度，严重者停止输血，同时给予退热药（阿司匹林等）。,19,二、过敏反应 (Allergy reaction),原因不明：可能为抗原抗体反应或者蛋白质过敏所致。病人多次输血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白，尤以抗IgA抗体为主；过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，反应抗体为IgE型； 临床表现：轻者表现为局部或全身皮肤瘙痒(pruritus)或荨麻疹(urticaria) 。重者出现喉头水肿(larynx dropsy)、呼吸困难(dyspnea)，甚至过敏性休克(allergic shock)。,20,二、过敏反应 (Allergy reaction),预防：有过敏史者不宜献血。献血前4小时献血员不吃蛋白质丰富的食物。有过敏史者，输血前半小时肌注异丙嗪50mg，并选用洗涤红细胞输注。 治疗：对已发生过敏反应者应停止输血，保持静脉输液通畅，可肌注异丙嗪50mg或皮下注射肾上腺素(adrenaline)1ml和静脉滴注氢化可的松100200mg。合并呼吸困难者应作气管插管(tracheal cannula)或气管切开，以防窒息(asphyxia)。,21,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),是输血最严重的并发症，可引起休克，急性肾功能衰竭甚至死亡。 常见原因为误输ABO血型不合的红细胞所致，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。少数可由血液在输血前处理不当，如保存时间过长，温度过高或过低，血液受到剧烈震动或误加入低渗液体致大量红细胞破坏所致。,22,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),典型的临床表现：为输入异型血1020ml后病人即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急促、脉搏细速，甚至休克；随后出现血红蛋白尿及异常出血；若末及时有效地纠正休克，则出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状。 术中溶血最早的征象是不明原因的血压下降、手术野渗血和血红蛋白尿。,23,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),诊断：对疑有溶血反应者，立即停止输血，抽静脉血观察，溶血者血浆呈粉红色；同时作离心涂片检查，溶血时血清内含血红蛋白；溶血时病人尿呈褐色或深褐色，并可发现尿内血红蛋白；立即对供血者和受血者重新作血型监定、交叉配合试验及作细菌涂片和培养以查明溶血原因。,24,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),预防：加强责任心，严格查对制度；加强采血、保存等管理若发现血液有溶血及颜色改变应立即废弃不用。,25,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),治疗的重点是： 抗休克：立即皮下或肌注1:1000肾上腺素0.51ml,输入血浆、低分子右旋糖酐或同型新鲜全血纠正休克，改善肾脏血流灌注。 保护肾功能：血压稳定时静注20%甘露醇或速尿，促进血红蛋白自尿中排出，必要时每4小时重复1次直至血红蛋白尿基本消失；静注5%碳酸氢钠碱化尿液，促进血红蛋白溶解，防止肾小管阻塞。,26,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),治疗的重点是： 维持水、电解质与酸碱平衡,防治DIC。 如输入异型血量过大或症状严重时，可考虑换血治疗。 发生少尿、无尿时，按急性肾功能衰竭处理。,27,三、溶血反应 ( Hemolysis reaction),延迟性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR ）多发生在输血后714天，出现不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。 近来认为它可引起全身炎症反应综合症（systemic inflammatory respose syndrome, SIRS）,临床表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克、ARDS致多脏器功能衰竭等,应引起临床注意。一般可通过置换性输血治疗。 DHTR主要由于输入末被发现的抗体致继发性免疫反应造成。,28,四、细菌污染反应 (Bacteria Contamination reaction),较少见，但后果严重。 常见的细菌为革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌等）。 原因：采血或输血时无菌技术不严，操作不规范；输血用具消毒不严或放置时间太久；献血员有化脓性病灶；血液在室温中放置时间太长或输血时间太长等。,29,四、细菌污染反应 (Bacteria Contamination reaction),快速的诊断方法：立即对血袋内剩余血液作直接涂片检查，同时对病人血和血袋血作细菌培养。 预防： 严格采血、贮血和输血中的无菌操作制度。凡血袋内血浆混浊、有絮状物或血浆呈粉红色或黄褐色、以及血浆发现较多气泡者均认为有细菌污染而不能使用。 治疗：对疑有细菌污染反应，应立即停止输血，进行抗感染和抗休克治疗。,30,五、循环超负荷 (Circulation Overload),原因： 大量快速输血致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力，甚至心力衰竭。 原有心功能不全，对血容量增加承受力小。 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。 常见于心功能低下、老年、幼儿或慢性严重贫血病人。,31,五、循环超负荷 (Circulation Overload),临床表现为肺水肿(pulmonary dropsy)、颈静脉怒张、中心静脉压增高及出现奔马律等。 预防：对心功能低下者应控制输血速度和输血量，严密监测。严重贫血的输浓缩红细胞。 治疗：停止输血，吸氧，使用强心(cardiac tonic)和利尿药(diuretic)。,32,六、输血相关的急性肺损伤 (transfusion-related acute lung injury,TRALI ),其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。 重者可出现急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。 预防措施为不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品。,33,七、输血相关性移植物抗宿主病 (transfusion associated graft versus host fiseases,TA-GVHD),是由于存在于血制品中有免疫能力的异体淋巴细胞，输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物在受体内迁移、增殖，进而攻击和破坏宿主体内细胞和组织的免疫反应。 临床主要表现为发热38度以上、皮肤红斑、肝功能异常和严重的全血细胞减少，死亡率高（98%），死因为严重感染。,34,七、输血相关性移植物抗宿主病 (transfusion associated graft versus host fiseases,TA-GVHD),多见于有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制的受血者。 也见于近亲属之间的输血。 目前无有效的治疗方法，重在预防。预防的有效措施是用射线辐照血细胞成分去