呼吸衰竭患者的护理查房课件
,一例呼吸衰竭患者的护理查房,查房目的,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,临床表现（症状）,（1）呼吸困难 最早最突出的表现 （2）发绀 缺氧的典型表现 （3）精神神经症状 （4）循环系统症状 （5）消化和泌尿系统症状,口唇及指甲发绀,精神神经症状,循环系统症状,CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高； 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停； 因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛,消化和泌尿系统症状,严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。,临床表现（体征）,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,球结膜充血水肿,治疗原则,保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症,病历汇报,姓名：徐* 性别：男 年龄：77岁 主诉：反复咳痰喘数20余年，加重3天伴意识不清1天 诊断：COPD急性发作 慢性肺源性心脏病 心功能级 型呼吸衰竭 肺性脑病 入院时间：2016-3-5,病史介绍,现病史：患者3天前出现咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸闷气急休息不缓解，端坐呼吸，今晨出现意识障碍，呼之睁眼，不能对答，入我科治疗。 既往史： 有胆囊切除史，右腹股沟疝修补手术史，COPD病史数十年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，有吸烟史50年，已戒烟4年。,病史介绍,生命体征：T：36.8oc P:100次/分 R：26次/分 BP：165/85mmHg SaO2 :80%，患者 嗜睡，双侧球结膜无水肿，口唇发绀 实验室检查：血气分析：PH:7.118 PCO2 161mmHg PO2 61.1mmHg SaO2 :84.6% 胸部CT示：肺大泡；双侧肺气肿；多发斑片状间质炎症,入科情况,03-05患者PCO2 161mmHg，患者嗜睡，痰液较多，不能配合使用无创呼吸机，予转ICU进一步治疗。 03-09由ICU转入我科，患者神志清，呼吸平稳血气分析：PH:7.418 PCO2 52.5mmHg PO2 61.3mmHg SaO2 :91.9% 血沉49mm/h，D-二聚体3.93mg/l。白蛋白30.8g/l 03-15 患者D-二聚体0.92mg/l。白蛋白32.3g/l,病情介绍,入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗 心电监护，无创呼吸机辅助呼吸 尼可刹米+纳洛酮静脉泵入治疗 记录24小时出入量,治疗措施,协病历至病人床边（查阅病历） 观察（口唇 球结膜 管道 皮肤） 询问（咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠） 操作（吸氧 翻身拍背 ） 听诊（肺部） 健康指导 各类评分,床边评估,查看病人,协病历至病人床边（查阅病历） 观察（口唇 球结膜 管道 皮肤） 询问（咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠） 操作（吸氧 翻身拍背 ） 听诊（肺部） 健康指导 各类评分,床边评估,1.清理呼吸道低效 2.气体交换受损 3.低效型呼吸型态 4.焦虑 5.睡眠型态紊乱 6.营养失调 7.自理能力缺陷 8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床,护理问题,1.清理呼吸道低效 保持呼吸道通畅，协助拍背，必要时吸痰 观察痰液的量及性质，并准确记录。 遵医嘱使用化痰药物，观察药物疗效 评价：患者痰液可自行排出 2.气体交换受损；3.低效型呼吸型态 氧疗；无创呼吸机的使用；呼吸兴奋剂的使用；支气管扩张剂的使用。,护理措施,4.焦虑 予以心理护理 5.睡眠型态紊乱； 提供安静舒适的环境；积极治疗患者不适症状；给与心理安慰；必要时予以药物治疗。,护理措施,6.营养失调低于机体需要量 评估患者的营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性情况； 补充足够的液体和能量，予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐； 遵医嘱予以静滴氨基酸等,护理措施,7.自理能量缺陷 协助患者生活护理 8.潜在并发症 皮肤完整性受损：协助翻身；加强营养；溃疡贴 深静脉血栓：鼓励活动；指导锻炼；密切观察 跌倒、坠床：床栏防护,护理措施,1.清理呼吸道低效 2.气体交换受损 3.低效型呼吸型态 4.焦虑 5.睡眠型态紊乱 6.营养失调 7.自理能力缺陷： 8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床未发生,护理评价,1.体位：一般取坐位，被检查者肺部活动自如；病情严重者取卧位。 2.顺序：由肺尖开始自上而下，左右对比，尔后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。 3.部位,规范肺部听诊的方法,呼吸衰竭病情观察要点,观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 监测生命体征及意识状态。 监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 观察呕吐物和粪便性状 观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,请各位老师多提宝贵意见,
