医院环境卫生学监测制度及要求（最新编写-修订版）

为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准 确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求： 一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规 定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工 作。 二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合 格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。 三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。 避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、 重罚。 四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门） ，监测所需合格采样试管、培 养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、 报告结果规范。 五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范， 申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。 六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作 负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采 样中态度不端正、 找借口、 推诿等影响工作正常进行的， 将按奖罚条例进行扣罚。 七、各科室（部门）监测时间具体安排 重点科室（部门）： 、类科室及相关科室 手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二） 。 内镜室 1w、供应室 3w、产一科 1w、产二科 1w、母婴同室 1w、分娩室 2w、人 流室 1w 等。 监测时间：每月一次。 （第 1w、2w、3w） 、 （3*、9*） 普通科室（部门）： 、类科室及相关科室 外科（换药室）3w、五官科 1w、儿一科 3w、儿二科 3w、儿三科 3w、新生儿 科 3w、妇一科 2w、妇二科 2w、 、检验科 3w、血库 3w、医疗废物储存室 2w、 放射科 2w、 病理室 1w、 外科 3w、 注射室 2w、 换药室 2w、 泳吧 1w、 妇科门诊 1w、 儿童乐园 3w、儿科门诊治疗室 3w、手足口病诊室 2w 监测时间：每月一次。 （第 1w、2w、3w） 、 （3*、9*） 注：有*号的月份加紫外线强度监测。 八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见 附件。 附件：附件：1 空气消毒效果的监测空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。 (1) 采样方法 1)布点方法；室内面积30Cm2，设内、中、外对角线 3 点，内、外点布点部位 距墙壁 IM 处；室内面积30M2，设 4 角及中央 5 点，4 角的布点部位距墙壁 lm 处。 2)平板暴露法：将普通营养琼脂平板(直径为 9CM)放在室内各采样点处，采样高 度为距地面 1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露 5min，盖好立即 送检。 3) 检测方法：将送检的平板置 37温箱培养 48h，计数菌落数，并分离致病菌。 (2)结果判定 类区域：细菌总数10cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格； 类区域：细菌总数200 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格； 类区域：细菌总数500 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格。 注意事项 ： 采样前， 关闭门、 窗， 在无人走动的情况下， 静止 10 分钟后进行采样。 2 物品和环境表面消毒效果监测2 物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。 (1)采样方法：用 5cm5cmd 标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积 100cm2，连续采样 4 个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支， 在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后， 将棉拭子投入 10ml 含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手 等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。 (2)结果判定 、类区域：细菌总数5CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。 类区域：细菌总数10CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。 类区域：细菌总数15CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产 儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏 3 手的消毒效果监测3 手的消毒效果监测采样时间:在消毒后立即采样。 （1）采样方法 1）手的采样：被检人五指并拢，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30 cm3） ，并随之 转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml 含有相应中和剂 的无菌洗脱液试管内，立即送检。 2）结果判定 、类区域工作人员：细菌总数5CFU/cm3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠 杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。 类区域工作人员：细菌总数10CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌 为消毒合格。 类区域工作人员：细菌总数15CFU/cm3 并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。 母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大 肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。 4 压力蒸汽灭菌效果监测方法压力蒸汽灭菌效果监测方法 (1) 化学监测法 1)化学指示卡(管)监测方法：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指 示管(卡)放人每一待灭菌的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管(卡)， 根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。 2)化学指示胶带监测法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭 菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。 3)结果判定：检测时，所放置的指示管(卡)的性状或颜色均变至规定的条件，可 认为该包灭菌合格。 4)注意事项：监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用。 (2)生物监测法 1)指示菌株 ： 指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC7953 或 SSIK31 株)，菌片含菌 量为 5.0X105-5.0 x106cfu/片，在 1210.5条件下，D 值为 13-1.9min，杀灭 时间(KT 值)19min，存活时间(ST 值)为3.9min。 2)培养基：试验用培养基为溴甲酚紫蛋白胨水培养基。 3)检测方法：将两个嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装人灭菌小纸袋内，置于标准试 验包中心部位。 灭菌柜室内,排气口上方放置一个标准试验包(由 3 件平纹长袖手术衣，4 块小手 术巾， 2 块中手术巾， 1 块大手术中， 3O 块 10cm x 10cm8 层纱布敷料包裹成 25cm X 30cm x 30cm 大小)。 手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒(22cm x 13cm x 6cm)代替标准试验包， 盒内盛 满中试管， 指示菌片放于中心部位的两只灭菌试管内(试管口用灭菌牛皮纸包封)， 将贮物盒平放于手提压力蒸汽灭菌器底部。经一个灭菌周期后，在无菌条件下， 取出标准试验包或通气贮物盒中的指示菌片，投人溴甲酚紫蛋白胨水培养基中， 经 56培养 7 天(自含式生物指示物按说明书执行)，观察培养基颜色变化。检测 时设阴性对照和阳性对照。 (4)结果判定：每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为 灭菌合格；指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时， 则灭菌不合格。 (5)注意事项：监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。 5 紫外线消毒效果的监测紫外线消毒效果的监测 (1 )紫外线灯管辐照度值的测定 1)检测方法：开启紫外线灯 5min 后，将测定波长为 254nm 的紫外线辐照计探头 置于被检紫外线灯下垂直距离 1m 的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫 外线灯管的辐照度值。 2)结果判定：普通 30w。直管型紫外线灯，新灯辐照强度90Uw/cm2 为合格； 使用中紫外线灯辐照强度70Uw/cm2 对为合格；30W 高强度紫外线新灯的辐照 强度180 Uw/cm2 行为合格。 3)注意事项：测定时电压 220v 土 5v，温度 20 一 25，相对湿度5%时用50ml滴定管)， 边滴边摇匀。待溶液呈淡黄色时加人 0.5%淀粉溶液 10 滴(溶液立即变蓝色)，继 续滴定至蓝色消失，记录用去的硫代硫酸钠溶液总量。重复测 3 次，取 3 次平均 值进行以下计算。 由于 lmol/L 硫代硫酸钠标准溶液 lml 相当于 0.1269g 有效碘，故可按下式计算 有效碘含量： 有效碘含量=C V 0.1269/W 100%” “” ” ” ” ” “W c为硫代硫酸钠标准溶液物质的量浓度(mol/L)v为满定用去硫代硫酸钠标准溶液 毫升数;W 为碘量瓶中所含消毒剂原药克数(液体消毒剂则为毫升数) 3) 戊二醛戊二醛(C5h 8O2。)含量的测定含量的测定 配制 6.5%三已醇胺溶液、0.04%澳酚蓝乙醇溶液与盐酸羟胺中性溶液(17.5g 盐酸 羟胺加蒸馏水 75ml 溶解，并加异丙醇稀释至 500ml，摇匀。加 0.04%澳酚蓝乙 醇溶液 15rnl， 用 6.5%三乙醇胺溶液滴定至溶液显蓝绿色)。 配制并标定 0.25mol/L 硫酸标准溶液。 取戊二醛消毒剂样液 10.0ml(非消毒浓度的浓溶液需用 50ml 容量瓶稀释后取样) 置 250ml 碘量瓶中，精确加 6.5%三乙醇胺溶液 20.0ml 与盐酸羟胺中性溶液 0.25ml，摇匀。静量反应 lh 后，用 0.25mol/L 硫酸标准溶液滴定。待溶液显蓝绿 色，记录硫酸溶液用量。同时，以不含戊二醇的三乙醇胺、盐酸羟胺中性溶液重 复上述操作(空白对照)。重复测 3 次，取 3 次的平均值进行以下计算。 由于 lmol/L 硫酸标准溶液 Iml 相当于 0.1001g 戊二醛，因此可按下式计算成二 醛含量： 戊二醛含量(w/v)=C (v2-v1) 0.1001/w 100% c 为硫酸标准溶液物质的量浓度(mol/L);V1 与 V2 分别为样品与空白对照滴定中 用去的硫酸标准溶液毫升数;W 为戊二醛样品毫升数。 4)过氧化氢过氧化氢(H2O2)浓度的测定浓度的测定 配制 2mol/L 硫酸与 10%硫酸锰等溶液。另外配制井标定 0.02rnol/L 高锰酸钾标 准溶液。 取 1.0ml 过氧化氢样液，于 100ml 容量瓶中用蒸馏水稀释至刻度，混匀。 取过氧化氢稀释液 10.0ml，置 100ml 碘量瓶中，加人 2mol/L 硫酸 20ml 与 10% 硫酸锰 3 滴，摇匀。用 0.02mol/L 高锰酸钾标准溶液(装于 25ml 滴定管中)滴定至 溶液呈粉红色，记录高锰酸钾溶液用量。重复测 3 次，取 3 次平均值进行以下计 算。 因 lmol/L 高锰酸钾标准溶液 lml 相当于 0.08505g 过氧化氢，故可按下式计算过 氧化氢含量： 过氧化氢浓度(w/v)=C V 0.08505/w 100% C 与 V 分别为高锰酸钾标准溶液物质的量浓度(MOL/L)与满定中用去的毫升数 w 为碘量瓶中所含过氧化氢样液毫升数 J (5)过氧乙酸(C2H4O3)浓度的测定 配制以下溶液 ： 2mol/L 硫酸、10%碘化钾、0.01mol/L 高锰酸钾、10%硫酸锰、3% 铝酸铵与 0.5%淀粉。配制并标定 0.05mol/L 硫代硫酸钠标准溶液。 取 1.0ml 过氧乙酸样液，于 100ml 容量瓶中用蒸馏水稀释至 8 无菌检验无菌检验 (1) 无菌检验前准备 1)洗脱液与培养基无菌性试验：无菌试验前 3 天，于需一厌养培养基与霉菌培养 基内各接种 Iml 洗脱液，分别置 30-35与 20-25培养 72h，应无菌生长。 2)阳性对照管菌液制备：在试验前一天取金黄色葡萄球菌(26003)的普通琼脂斜面 新鲜培养物，接种 1 环至需一厌氧培养基内，在 30-35培养 16-18h 备用。 (2) 无菌操作：取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械 5 件直接浸人 6 管需一厌 氧培养管(其中一管作阳性对照)与 4 管霉菌培养管 C 培养