医管医学会急诊科高热(脓毒症高热)中医诊疗方案(试行版2017)

高热（脓毒症高热）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T11.-2008）。（1）体温在39以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高；（2）伴有面赤，心烦口渴；或咽喉有腐烂白点，颈项肿胀；或咳喘胸痛，痰多黄稠；或小便黄赤、频急涩痛；或大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语；或斑疹隐隐。2.西医诊断标准参照实用内科学（第13版）（陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社，2009年）及脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南（2008年）。（1）脓毒症诊断标准：原发感染灶的症状和体征；SIRS的表现；脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。（2）SIRS的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：体温38或36；心率90次/分；呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg；外周血白细胞12109 /L或4109/L或未成熟细胞10%。（二）证候诊断1.卫气同病证：壮热、口渴、心烦、汗出，伴有恶寒、身痛。舌苔薄白微黄或黄白相兼。2.气分实热证：高热不恶寒，口渴，汗出，腹胀满，腹痛拒按，大便秘结或腹泻黄臭稀水，面赤，心烦，谵语，抽搐等。舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。3.气分湿热证：身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻。舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。4.气营两燔证：壮热、烦渴、神志昏迷、斑疹隐约可见。舌绛苔黄燥等，脉数。如斑疹较多，或有吐血、衄血、便血，抽搐。5.气虚发热证：发热日久，面色淡白或萎黄，乏力气促，腹胀泄泻，下肢浮肿。舌淡苔白，脉大无力。二、治疗方法（一）辨证选择中药汤剂、中成药1.卫气同病证治法：清气透表。推荐方药：银翘散合白虎汤加减。连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜苇根、知母、石膏、甘草、粳米等。中成药：清开灵口服液、新雪颗粒剂等。2.气分实热证治法：清气泻热。推荐方药：麻杏石甘汤合大柴胡汤加减。麻黄、杏仁、生石膏、甘草、柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣等。中成药：清开灵口服液、新雪颗粒剂等。3.气分湿热证治法：清热化湿。推荐方剂：甘露消毒丹加减。滑石、黄芩、茵陈、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻仁、薄荷、木通、射干、川贝母等。4.气营两燔证治法：清气凉血。推荐方剂：清瘟败毒饮加减。生石膏、生地、犀角、生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮等。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹（散）等。5.气虚发热证治法：甘温除热。推荐方剂：补中益气汤加减。黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.气分实热证选用清开灵注射液或痰热清注射液静脉滴注。2.气营两燔证选用醒脑静注射液或血必净注射液静脉滴注。（三）灌肠或结肠滴注1.灌肠：由通腑泄热的药物，制成灌肠液，经直肠灌注而产生通便退热效果。2.结肠滴注：由清热解毒或通腑泄热的药物，制成灌肠液，经直肠缓慢滴注而产生退热的效果。（四）针刺疗法1.清泄营分之血热：取曲泽、中冲、少冲、血海等穴。2.清泄气分之高热：取大椎、曲池、商阳、内庭、关冲、十宣。高热不退可与三棱针大椎放血。3.神昏谵语者可加人中。4.动风抽搐者加委中、行间等穴。5.手法宜用泻法。亦可选用针疗仪，刺激20分钟，每日12次。（五）内科基础治疗：参照实用内科学（第13版）（陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社，2009年）1.对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其他不良后果。对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。可采用物理降温。2.补液，口服有困难者给予静脉补液，并注意热量的供给，可适当予以钾盐等，维持水、电解质平衡。3.感染严重者应根据病情选用有效抗生素治疗。（六）护理调摄1.高热护理：卧床休息，观察体温变化，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次。体温骤退时，予以保温，及时测血压、脉搏、体温，注意病情变化。2.生活起居：提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。对高热出现谵妄、神志不清者应用床栏，防止坠床发生。3.饮食调护：高热患者宜半流饮食，鼓励患者多饮水及果汁饮料。亦可选用芦根汤，淡盐水养阴增液。汤剂一般温服，高热有汗烦躁者可凉服。4.情志调摄：注意患者的心理状态，有无恐惧、焦虑等，其发生可能与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关，应加强心理疏导，多做解释工作，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价：通过中医内科常见病诊疗指南动态观察中医证候的改变。2.疾病病情评价：通过退热时间和APACHE评分评价治疗效果。（1）治愈：体温正常，症状消失。（2）好转：体温降低，症状减轻，但未完全消失。（3）未愈：体温不降，症状未改善。（二）评价方法选用中医内科常见病诊疗指南、APACHE评分等进行评价。必要时评价病死率。