外科学-第四十一章 胰腺疾病 案例分析-胰岛素瘤
,案例分析,1,胰岛素瘤,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要 马XX，女，33岁，病人10余年前无明显诱因出现低血糖发作，多发生于餐前，表现为乏力、复视及大汗，进食后3040分钟可缓解，每年发作约23次；2.5年前症状加重，表现为发作频率增加，发作时症状加重，出现神志不清，对答不切题，事后不能忆起，家属协助进食后3040分钟可缓解，每月发作约23次。无糖尿病史，无外源性胰岛素、磺脲类药物等特殊药物使用史。,（2）主诉 发作性低血糖10余年，加重2.5年。,01,体格检查,4,T:36.5 P:70次/分 R:18次/分 BP:112/76mmHg。 发育正常，营养良好，神志清楚，安静面容，自主体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。无满月脸和多血质面貌，无皮肤紫纹。颈部、腋下及腹股沟无黑棘皮。锁骨上脂肪垫（-），水牛背（+）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。全腹软，未及包块，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑下未及。肠鸣音正常，约3次/分，全腹未闻及血管杂音。,02,辅助检查,5,（1）实验室检查 空腹静脉血糖及餐后2小时血糖分别为2.63mmol/L和4.45mmol/L；外院3h OGTT示糖耐量下降；72小时饥饿试验结果：血糖1.9mmol/L，胰岛素22.06mU/L，胰岛素释放指数为0.645。,03,（2）腹部增强CT 脾脏增大，肝、胰腺、双肾未见明确实质性病灶。,（3）MRI 中上腹部和垂体MRI平扫未见明显异常。,（4）胰腺增强CT+灌注 胰头部见一类圆形结节，动脉期强化高于周围胰腺实质，门脉期及延迟期呈等强化，结节边界清楚，大小约0.8cm0.6cm，紧邻肠系膜上静脉。印象：胰头部动脉期高强化结节，胰腺神经内分泌肿瘤可能性大。,辅助检查,胰腺增强CT+灌注 胰头部动脉期高强化结节，门脉期及延迟期呈等强化,6,思考题,7,（1）试述本例病人的诊断及诊断依据。 （2）本例病人需与哪些疾病鉴别？ （3）简述本例病人治疗原则。,04,解题思路,8,1.试述本例病人的诊断及诊断依据。 诊断：低血糖症，胰头部胰岛素瘤 诊断依据：发作性低血糖症状10余年，加重2.5年。Whipple三联征表现，病程初期表现为乏力、复视及大汗，随病情进展，逐渐出现神志不清，对答不切题，事后不能忆起；进食后3040分钟可缓解；病程中记忆力明显下降，体重明显增加。定性诊断：外院3小时 OGTT示糖耐量下降，饥饿试验结果示血糖1.9mmol/L，胰岛素22.06mU/L，胰岛素释放指数为0.645。定位诊断：胰腺增强CT+灌注示胰头部动脉期高强化结节，大小约0.8cm0.6cm，紧邻肠系膜上静脉，胰腺神经内分泌肿瘤可能性大。,05,解题思路,9,05,2.本例病人需与哪些疾病鉴别？ 该病人诊断基本明确，主要鉴别导致低血糖症的病因，根据低血糖时胰岛素水平的高低分为高胰岛素性和非胰岛素增高性。 （1）高胰岛素性：包括内源性胰岛素及外源性胰岛素增多。胰岛素瘤：多出现空腹低血糖，常有典型的Whipple三联征（低血糖症状及体征、血糖2.8mmol/L、进食后缓解），严重时有意识障碍、抽搐等，血糖降低的同时伴胰岛素、C肽水平升高，胰岛素原升高，影像学检查可见胰腺占位。成人胰岛细胞增生症：多见于消化道旁路手术后，低血糖发作症状重，影像学无胰岛素瘤占位病变。胰岛素自身免疫综合征（IAS）：与长期使用含巯基药物、胰岛素制剂相关，机体产生胰岛素抗体、胰岛素受体抗体。反应性低血糖：多见于2型糖尿病早期、胃肠手术后，OGTT可见胰岛素释放高峰延迟，多在餐后3-4h出现血糖降低。 （2）非胰岛素增高：升糖激素分泌不足的内分泌疾病，如肾上腺皮质功能低减、甲减、成人GHD等。恶性肿瘤：可通过恶性消耗导致血糖降低，亦可分泌IGF-2等胰岛素类似物引起低血糖症。肝、肾疾病：肝脏疾病可影响糖原合成，肾脏疾病可影响胰岛素代谢，从而引起低血糖。先天性糖代谢异常：如糖原累积症、半乳糖不耐症等，常年幼起病。,解题思路,10,05,3.简述本例病人治疗原则。 胰岛素瘤诊断确定后应尽早手术。避免低血糖发作，嘱病人按时加餐或静脉输注葡萄糖，逐步调整加餐时间至合适的时间；手术当日晨不加餐，以免麻醉误吸和影响术中血糖监测；手术方式选择微创/开放胰头肿瘤摘除术；术中需密切监测血糖，以防肿瘤残留。,
