外科学-第四十三章 消化道大出血的诊断与外科处理原则
,第四十三章,上消化道大出血的诊断 与外科处理原则,一、上消化道解剖,二、 上消化道大出血概念,三、 上消化道大出血原因,四、上消化道大出血临床表现,五、上消化道大出血出血量估计,六、上消化道大出血诊断,七、上消化道大出血治疗,重点难点,上消化道大出血概念。,上消化道大出血的原因。 上消化道大出血的临床表现。 上消化道大出血的诊断。 上消化道大出血的治疗原则。,上消化道大出血与下消化道大出血的鉴别诊断。,上消化道解剖,一,上消化道概念：位于屈氏韧带以上的消化道 包括：食管、胃、十二指肠、胆道,上消化道解剖,上消化道大出血概念,二,出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血，成年人一次失血超过全身总血量的20%30% （约8001200ml），并引起收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定（休克）症状和体征,上消化道大出血概念,上消化道大出血原因,三,上消化道大出血常见原因,胃十二指肠溃疡 约占40%50% 门静脉高压症 约占20%25% 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 约占20% 胃癌 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤,胃溃疡,门静脉高压食道静脉曲张,急性糜烂性胃炎,胃癌,上消化道大出血少见原因,食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤、Mallory-Weiss综合征 尿毒症 血液病：血友病 血管性疾病：过敏性紫癜 结缔组织病：系统性红斑狼疮,Mallory-Weiss综合征,上消化道大出血临床表现,四,上消化道大出血临床表现,呕血与黑便 主要取决于出血速度、量，出血部位相对次要 呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血 幽门以下出血易导致黑便，幽门以上出血易导致呕血 血液+胃酸：正铁血红素，咖啡样或黑褐色 血液+肠液：硫化铁，柏油样或紫黑色 失血性周围循环衰竭 贫血与血象变化 发热 氮质血症,上消化道大出血临床表现,食管或胃底曲张静脉破裂出血特点 出血猛，5001000ml/次，呕血为主，易休克 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌出血特点 出血急，500ml/次，呕血或黑便，休克较少 胆道出血特点 出血不多，200300ml/次，黑便为主，休克很少，周期性发生,上消化道大出血伴发疾病、症状及体征,伴腹痛：胃十二指肠溃疡、胃癌、溃疡型结肠炎 伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌 伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病 伴里急后重： 结、直肠、肛门疾病 伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤 皮肤黏膜出血：急性传染性疾病、血液疾病 伴腹部肿块：恶性肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohns病,上消化道大出血出血量估计,五,出血量的大致估计,大便隐血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 呕血 250300ml 中枢神经症状（头晕、乏力、心慌） 500ml 低血容量休克 1000ml 此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞压积、尿量等,上消化道大出血危险程度分级,提示病情危重的临床征象,心动过速100bpm 收缩压90mmHg 体位性低血压：体位变化时收缩压下降15mmHg或脉率加快10bpm 四肢厥冷 晕厥 进行性/频繁地呕血 枣红便,出血持续的判断,心率减缓后又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,再出血几率的判断,出血后48小时以上未再继续出血，再出血可能性小 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者、再出血可能性大,上消化道大出血诊断,六,上消化道大出血诊断依据,病史（溃疡病史、门静脉高压病史等） 临床表现（呕血、黑便等） 辅助检查： 血常规、肝功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描 B超、CT ,上消化道大出血临床关注重点,出血速度和量 出血是否停止 是否上消化道大出血,排除消化道以外的出血因素,通过询问病史，体格检查，辅助检查，排除 呼吸道出血 口、鼻、咽部出血 进食动物血制品引起的黑便,上消化道与下消化道大出血鉴别,胃镜检查,胃镜检查所见消化性溃疡出血的改良Forrest分级 Forrest a （喷射样出血） Forrest b （活动性渗血） Forrest a （血管裸露） Forrest b（血凝块附着） Forrest c （黑色基底） Forrest （基底洁净） 推荐对Forrest分级 ab 病变行内镜下止血治疗,胃镜检查题,X线钡餐检查,不作为首选，有诱发再出血危险，出血停止后3648小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变,食道中段憩室出血,食管下段静脉曲张,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,优点：可同时行栓塞等介入止血，兼有治疗作用 要求：出血量每分钟0.5ml，诊断率较高,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,放射性核素扫描,静脉注射99mTc标记的红细胞 优点：敏感，出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性浓集,放射性核素扫描,上消化道大出血诊断注意事项,诊断依据：呕血和（或）黑便，伴或不伴周围循环衰竭征象 部分病人：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便 少数病人：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊,上消化道大出血治疗,七,上消化道大出血治疗,一般急救措施 体位、保持呼吸道通畅、活动性出血时禁食、补液治疗、生命体征监测 积极补充血容量，维持有效循环血量 交叉配血、开放静脉通道、输血治疗 止血措施（针对病因积极治疗） 胃十二指肠溃疡：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗 门脉高压、食道静脉曲张：三腔二囊管、內镜治疗、TIPS、手术治疗 应激性溃疡或急性胃黏膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗 胃癌：尽早手术 胆道出血：止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗 诊断不明：剖腹探查,内镜下止血,查找病因 识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后 评估出血、死亡的危险性，明确出血部位 止血治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,三腔管压迫止血,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的 共有三腔 圆形囊（胃气囊），充气后压迫胃底 柱形气囊（食管气囊），充气后压迫食管下段 胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,三腔管,三腔管使用方法,证实气囊无漏气 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃气囊充气150200ml，充气充足 牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意角度及重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊充气100150ml，充气适量喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,三腔管使用方法,应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察1224小时，如确已止血方可拔管 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,三腔管并发症、注意事项,防止窒息：胃气囊充气要充分，注意悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,消化性溃疡出血的手术治疗,迷走神经切断术： 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 超选择性迷走神经切断术 壁细胞迷走神经切断术 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,胃大部切除术,胃大部切除术 （如胃癌，应争取实行胃癌根治术） Billroth 吻合术 Billroth 吻合术 胃空肠R-Y吻合术 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,上消化道大出血系指出血点位于屈氏韧带以上的消化道发生的大出血，可引起休克 临床表现以呕血和（或）黑便为主 最常见原因：胃十二指肠溃疡、门静脉高压症、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎、胃癌、胆道出血 诊断依据病史、体检及辅助检查：胃镜、血管造影等 治疗：维持有效循环血容量、积极病因治疗,
