外科学-第四十九章 泌尿、男生殖系统感染

,第四十九章,泌尿、男生殖系统感染,第一节 概 述,第二节 上尿路感染,第三节 下尿路感染,第四节 男生殖系统感染,重点难点,泌尿系感染的诱发因素、常见致病菌感染途径和治疗原则,急、慢性细菌性膀胱炎病因、临床表现、诊断和治疗,慢性前列腺炎的分类、临床特点、诊断和治疗,概 述,第一节,泌尿、男生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一 泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为： 上尿路感染：累及肾、肾盂及输尿管 下尿路感染：累及膀胱和尿道,非特异性致病菌以G-杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占60%80%。其他为肠杆菌属变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等 特异性致病菌 ：主要为结核杆菌和淋球菌等,一、 病原体,1.正常机体的尿道外口皮肤和黏膜正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有一定的防御功能 2.机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等 3.细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。其中表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株毒力强，易引起尿路感染 4.最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、基因型特征、内分泌等因素相关,二、发病机制,1.机体免疫功能下降、抗感染能力减弱 2.梗阻因素 3.医源性因素 4.女性尿道较短，容易招致上行感染,三、诱发感染的因素,1.上行感染：病原菌从体外经尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，这是尿路感染最常见的感染途径，多见于女性病人，致病菌大多为大肠埃希菌 2.血行感染：较少见，多继发于机体免疫功能低下，皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等感染灶内的致病菌通过血液循环系统进入泌尿生殖系统器官。常见为肾皮质感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌 3.淋巴感染：泌尿生殖系统邻近器官病灶的致病菌经淋巴系统传播至泌尿生殖器官。比较少见，多见于肠道的严重感染或腹膜后感染等 4.直接蔓延感染：由泌尿生殖系统邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症等，外伤也可直接将致病菌带入泌尿生殖系统脏器引起感染,四、感染途径,1.尿频、尿急、尿痛和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现 2.尿液标本的采集 中段尿：清洁外阴和尿道口后留取中段尿；导尿：常用于女性病人；耻骨上膀胱穿刺：最适用于新生儿和截瘫病人 3.尿液镜检：正常尿液一般不出现白细胞和红细胞。当尿路感染时尿液中白细胞和红细胞增多，每高倍镜视野白细胞超过3个即说明可能存在泌尿系统感染 4.细菌菌落计数：是诊断尿路感染的主要依据。若菌落计数含105/ml应认为有感染；<104/ml可能为污染，应重复培养；104105/ml为可疑 5.感染的定位检查：区别上、下尿路感染 6.影像学和尿动力学检查：B超、尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱及尿道造影、CT、放射性核素、磁共振水成像（MRU）、尿动力学等,五、诊断,1.明确感染性质：依据尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性的用药，尚无尿培养结果是，可根据尿沉渣涂片革兰染色初步估计致病菌，选择恰当的药物 2.鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3.明确血性感染还是上行感染 4.查明泌尿系有无梗阻因素 5.检查有无泌尿系感染的诱发因素 6.测定尿液pH 7.正确使用抗菌药物：抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2 周,六、治疗原则,上尿路感染,第二节,急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌多经膀胱上行感染肾盂，再经肾盂感染肾实质，也可经血液直接播散到肾盂和肾实质。上行感染的病原菌主要为G-细菌，多为大肠埃希菌和其他肠杆菌；血行感染的致病菌主要为G+细菌。女性的发病率高于男性。上尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留时可以继发肾盂肾炎,一、急性肾盂肾炎,（一）临床表现 1.发热：突然发生寒战、高热，体温可上升至39以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，热型类似脓毒症，持续1周左右 2.腰痛：病侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛 3.膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。血行感染者常由高热开始，随后出现膀胱刺激症状，有时不明显,（二）诊断 1.根据病史可以进行初步诊断。特别注意询问有无下尿路感染，前列腺炎及身体其他部位有无感染病灶 2.尿液检查可发现白细胞、红细胞、蛋白、白细胞管型，尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。病变严重时可有脓毒血症出现，此时应进行血液的细菌学检查 3.X线、B超、CT等影像学检查有助于了解上尿路有无梗阻或其他疾病。发热 突然发生寒战、高热，体温可上升至39以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，热型类似脓毒症，持续1周左右,（三）治疗 1.支持治疗：卧床休息，多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症及代谢产物的排出 2.抗菌药物治疗：-内酰胺类抗生素；喹诺酮类药物；青霉素类药物；头孢菌素，可与氨基苷类抗生素合用；去甲万古霉素、亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）疗程一般为714日，静脉用药者可在体温正常、临床症状改善、尿细菌培养转阴后改口服维持 3.应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）、盐酸黄酮哌酯M受体阻滞剂可解除膀胱痉挛，缓解刺激症状,肾积脓（pyonephrosis）也称脓肾，是肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌。多在上尿路结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水、手术史等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成,二、肾积脓,（一）临床表现 主要为全身感染症状，如畏寒、高热、腰部疼痛、肿块等。病程长者可消瘦、贫血。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状，膀胱镜检查可见病侧输尿管口喷脓尿。B 超显示为肾盂积脓，CT也有助于诊断。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示病侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别 （二）治疗 以抗感染为主，同时注意加强营养，纠正水、电解质紊乱，在肾尚有功能时，应施行脓肾造口术。如患肾功能已丧失，可行患肾切除术,肾皮质多发脓肿（multiple renal abscess）称为肾疖，小脓肿融合形成肾痈。多为葡萄球菌经血行感染。原发灶可为皮肤疖肿、肺部感染、骨髓炎、扁桃体炎或外伤后感染等。由于医疗条件的改善和强有力抗生素的广泛应用，肾皮质多发脓肿目前已很少发生,三、肾皮质多发脓肿,肾脓肿,（一）临床表现 原发病灶症状较为明显，继之突发畏寒、发热、腰痛，肾区压痛，肌紧张和肋脊角叩击痛，无膀胱刺激症状，病程约为12周 （二）治 疗 早期肾皮质脓肿应及时应用抗生素治疗，如肾痈形成或并发肾周围脓肿，可在B超引导下穿刺或切开引流,肾周围炎（perinephritis）是肾周围组织的化脓性炎症，若形成脓肿称肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延。脓液流入髂腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸,四、肾周围炎,（一）临床表现 腰痛、肾区压痛、叩击痛和肌紧张，形成脓肿后可有全身中毒症状。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌蔓延扩展，刺激腰大肌使髂关节屈曲不能伸展，腹部平片可见肾影增大模糊，脊柱弯向病侧，腰大肌阴影消失。若脓肿位于肾上方，累及膈肌，可有胸膜炎性反应，同侧膈肌抬高，活动受限。B超和CT可显示肾周围脓肿，有助于本病的定位、定性诊断 （二）治 疗 未形成脓肿前，治疗应首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。肾周围脓肿形成后，可作超声引导下穿刺或切开引流,下尿路感染,第三节,急性细菌性膀胱炎是一种常见疾病，由于女性尿道解剖和生理学方面的特点，女性多发，尤其在新婚期及更年期后更容易发病。而男性尿道较长，单纯急性细菌性膀胱炎较少发生，多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。急性细菌性膀胱炎的感染途径几乎均为上行感染所致，致病菌多数为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷白菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等,一、急性细菌性膀胱炎,（一）病理 浅表膀胱炎症多见，以尿道内口及膀胱三角最明显。病变仅累及黏膜、黏膜下层，可见膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，肉眼呈深红色，黏膜下有出血，严重时可见溃疡形成，黏膜表面有脓液和坏死组织附着。显微镜下可见白细胞浸润。若治疗不彻底或有异物、残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性,（二）临床表现 发病突然，多数青壮年女性患者发病与性活动有关，临床表现为尿痛、尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或急性前列腺炎、附睾炎时才出现高热等全身症状,（三）诊 断 1.有无尿路感染的诱因和全身及尿路疾病史，并进行相应的检查 2.实验室检查：尿液中白细胞和红细胞增多。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查。尿道有分泌物时应作涂片细菌学检查 3.与其他以排尿改变为主要症状的疾病鉴别，包括阴道炎、尿道炎等,（四）治疗 1.根据致病菌种类和药物敏感性实验结果选用抗生素治疗 抗菌药物可选用复方磺胺甲基异恶唑、头孢菌素类、喹诺酮类药物。一般口服抗菌药物即可，采用短期大剂量冲击治疗 2.在治疗过程中应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，并应用盐酸黄酮哌酯、抗胆碱能类药如颠茄、阿托品等药物，以减少膀胱刺激症状 3.膀胱区热敷、热水坐浴等可减轻膀胱痉挛 4.绝经期后妇女发生尿路感染，可能与雌激素缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加有关，因此雌激素替代疗法可以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，减少尿路感染的发生,（一）病因 慢性细菌性膀胱炎常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狭窄、膀胱结石或异物、尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等 （二）病理 膀胱黏膜苍白、粗糙、肥厚，表面有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见黏膜固有层内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。炎症累及肌层可使逼尿肌纤维化，收缩力减弱，膀胱容量可缩小，严重时影响肾功能,二、慢性细菌性膀胱炎,（三）临床表现 尿频、尿急、尿痛反复发作或持续存在，并有耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显。常有尿液混浊,（四）诊 断 1.根据病史和临床表现诊断，应考虑反复发作或持续存在的原因2.男性应作直肠指检了解前列腺有无病变，并作阴囊、阴茎、尿道口检查，排除生殖道炎症、尿道炎症或结石3.女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等。注意有无糖尿病、免疫功能低下等疾病4.实验室检查，尿中可见白细胞和红细胞。尿培养可呈阳性。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别，此时应进行尿结核菌检查和结核菌培养5.B超、静脉尿路造影、CT或核磁共振水成像（MRU）、膀胱镜检、活体组织病理检查,（五）治 疗 1.抗菌药物为主，慢性细菌性膀胱炎病程较长，抗菌药物要足量使用。一般交替使用23种抗生素，应用2周或更长时间 2.治疗期间保持排尿通畅，积极处理诱发尿路感染的病因，必要时行手术纠正。 尿频、尿急、尿痛反复发作或持续存在，并有耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显。常有尿液混浊,