外科学-第四十六章 泌尿、男生殖系统外科检查和诊断

,第四十六章,泌尿、男生殖系统外科检查和诊断,第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状,第二节 泌尿、男生殖系统外科检查,重点难点,泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状,泌尿、男生殖系统外科疾病的器械检查和影像学检查方法,泌尿、男生殖系统外科疾病的体格检查和实验室检查,泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状,第一节,1.肾和输尿管痛 由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、扩张引起的疼痛为肾绞痛。其特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐,（一）疼痛,2.膀胱痛 3.前列腺痛 4.阴囊痛 5.阴茎痛,外科学（第9版）,1.刺激症状 （1）尿频：病人感到有尿意的次数明显增加，严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升 （2）尿急：一种突发的、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿。每次尿量很少，常与尿频同时存在 （3）尿痛：排尿时感到尿道疼痛，可以发生在排尿初、中、末或排尿后。疼痛呈烧灼感，与膀胱、尿道或前列腺感染有关。尿痛常与尿频、尿急相伴随，三者同时出现，称为膀胱刺激症状,（二）下尿路症状,2.梗阻症状 （1）排尿困难：包含排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等 （2）尿流中断 （3）尿潴留,外科学（第9版）,3.尿失禁 （1）持续性尿失禁：又称真性尿失禁，是指尿液持续地昼夜从膀胱或泌尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态 （2）充溢性尿失禁：又称假性尿失禁，是指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出 （3）急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制就开始排尿 （4）压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、运动等）时，尿液不随意地流出,4.遗尿 除正常自主性排尿外，睡眠中出现无意识的排尿,外科学（第9版）,1.尿量 正常人24小时尿量为10002000ml 尿量100ml/24h为无尿；尿量400ml/24h为少尿；尿量达30005000ml/24h为多尿；完全性无尿为尿闭,（三）尿液改变,外科学（第9版）,2.尿的观察 （1）血尿：尿液中含有红细胞，分为肉眼血尿和镜下血尿 肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，通常在1000ml尿中含1ml血液即肉眼可见 镜下血尿为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞3个 （2）混浊尿：尿液混浊，常见有晶体尿、磷酸盐尿、脓尿、乳糜尿等。脓尿是由于尿液中含大量白细胞，是泌尿系感染的表现。一般认为，新鲜尿液离心后，尿沉渣镜检每高倍镜视野白细胞5个提示尿路感染或炎症 （3）气尿：排尿同时有气体与尿液一起排出,外科学（第9版）,男性性功能障碍表现为性欲低下、勃起功能障碍、射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）等 勃起功能障碍：持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活 早泄：2014年国际性医学会对早泄的定义为：从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道1分钟左右发生（原发性早泄），或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于三分钟（继发性早泄）；总是或几乎总是不能延迟射精；消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等,（四）性功能障碍,外科学（第9版）,泌尿、男生殖系统外科检查,第二节,泌尿生殖系统的体格检查采用视、触、叩、听四种基本检查方法 肾双合诊：病人仰卧位，检查者用一只手置于肋脊角并向上托起胁腹部，另一只手在同侧肋缘下进行深部触诊。触诊过程中嘱病人慢慢地深呼吸。肾随呼吸上下移动 检查阴茎时需注意有无以下情况： 包茎：包皮外口过小，紧箍阴茎头部，不能向上外翻者 包皮过长：不能使阴茎头外露，但包皮可以翻转者 包皮嵌顿：包皮前口太小，一旦包皮向后越过阴茎头后不能恢复到覆盖阴茎头的状态，会导致包皮充血和水肿,（一）体格检查,外科学（第9版）,阴囊肿块应进行阴囊透照试验，即将手电筒光源放置在肿物后方，可在暗室内进行。如透照出红光提示肿块为囊性、充满液体，而不能透照出红光提示为实性肿块 直肠指检：病人胸膝位或站立弯腰体位。检查者在手指套上涂上足够的润滑剂，并注意缓解病人的紧张情绪，轻柔、缓慢地将示指放入病人肛门、直肠进行检查。正常前列腺如栗子大小、较平，质地韧、有弹性，后面能触及中间沟，表面光滑 前列腺按摩：检查前病人先排空膀胱，检查者作直肠指检，自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中间沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液送验,外科学（第9版）,肾双合诊,前列腺按摩,外科学（第9版）,1.尿液检查 2.肾功能检查 3.血清前列腺特异性抗原检测 具有前列腺组织特异性。血清PSA正常值为04ng/ml 4.前列腺液检查 5.精液分析 包括精液颜色、量、pH、稠度、精子状况及精浆生化测定,（二）实验室检查,外科学（第9版）,精液常规参数,外科学（第9版）,1.导尿管 用于引流尿液、解除尿潴留、测定残余尿、注入造影剂确定有无膀胱损伤等 2.尿道探条 主要用于放置膀胱镜前的准备，治疗尿道狭窄和膀胱颈挛缩 3.膀胱尿道镜 可在尿道、膀胱内进行全面的检查；用活检钳取病理学检查标本；经双侧输尿管口插入输尿管导管作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检；亦可进行输尿管套石术或放置输尿管双J管作内引流 尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小不能作此检查,（三）器械和内镜检查,外科学（第9版）,4.输尿管镜和肾镜 可直接窥查输尿管、肾盂内有无病变，亦可直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取病理学检查标本。禁忌证为未纠正的全身出血性疾病、严重的心肺功能不全、未控制的泌尿道感染、病变以下输尿管梗阻及其他膀胱镜检查禁忌者等 5.前列腺细针穿刺活检 是诊断前列腺癌最可靠的检查。适用于DRE发现前列腺结节或PSA异常的病人 6.尿流动力学测定 测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前临床上主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如良性前列腺增生）、神经源性排尿功能异常、尿失禁以及遗尿症等,外科学（第9版）,1.B超 广泛应用于泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访，亦用于介入治疗 临床上可用于确定肾肿块性质、结石和肾积水；测定残余尿、测量前列腺体积等。亦用于检查阴囊肿块。在B超引导下，可行穿刺、引流及活检等 近年超声造影逐步开展，由于不用有肾毒性的造影剂，可用于肾衰竭病人，亦用于禁忌作静脉尿路造影或不宜接受X线照射的病人。但超声检查有时受骨骼、气体等的干扰而影响诊断的正确性,（四）影像学检查,外科学（第9版）,2.X线检查 （1）尿路平片：可显示肾轮廓、位置、大小，腰大肌阴影，不透光阴影以及骨性改变 （2）排泄性尿路造影：即静脉尿路造影，能显示尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等；同时可了解分侧肾功能。造影前应作碘过敏试验。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证 （3）逆行肾盂造影：经膀胱尿道镜行输尿管插管注入有机碘造影剂来显示输尿管和肾集合系统。适用于静脉尿路造影显示尿路不清晰或禁忌者 （4）顺行肾盂造影：在B超指引下经皮穿刺入肾盂，注入造影剂以显示上尿路情况。适用于上述造影方法失败或有禁忌而怀疑梗阻性病变存在者,外科学（第9版）,（5）膀胱造影：采用导尿管置入膀胱后注入造影剂，可显示膀胱形态及其病变如损伤、畸形、瘘管、神经源性膀胱及膀胱肿瘤等 （6）血管造影 （7）淋巴造影 （8）精道造影 （9）CT：适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变，确定肾损伤范围和程度，肾、膀胱、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期,外科学（第9版）,3.磁共振成像 能显示被检查器官组织的结构和功能，并可显示脏器血流灌注情况。对分辨肾肿瘤的良、恶性，判定膀胱肿瘤浸润膀胱壁的深度、前列腺癌分期，确诊偶然发现的肾上腺肿块等，可以提供较CT更为可靠的依据 有起搏器或金属支架的病人不宜行MRI,外科学（第9版）,4.放射性核素显像 （1）肾图：是在两个肾区测得的放射性核素活度与时间的函数曲线图，可测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻 （2）肾显像：分静态和动态显像。静态显像显示核素在肾内的分布图像，而动态显像显示肾吸收、浓集和排出核素显像剂的全过程。能显示肾形态、大小及有无占位病变，可了解肾功能、测定肾小球滤过率和有效肾血流量 （3）肾上腺皮质和髓质核素显像： 对肾上腺疾病有诊断价值，尤用于肾上腺占位性病变如嗜铬细胞瘤 （4）阴囊显像：放射性核素血流检查可判断睾丸的存活及其能力，并可与对侧的血流灌注相比较，如常用于怀疑睾丸扭转或精索内静脉曲张等 （5）骨显像：可显示全身骨骼系统有无肿瘤转移，如肾癌、前列腺癌骨转移,外科学（第9版）,肾脏B超 正常肾脏,尿路平片 双肾结石,以下是几种常用的影像学检查的结果，可帮助同学们更直观地了解不同病变的影像学表现。,排泄性尿路造影 左肾盂肾盏积水扩张，考虑肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）所致,膀胱造影 膀胱呈圣诞树样改变，考虑神经源性膀胱,肾脏血管造影 肾上极肿瘤,肾脏血管造影 肾PCN术后出血,CT平扫 左肾类圆形低密度影，考虑肾囊肿,CT三维重建,MRI 左图T1加权，右图T2加权。膀胱左侧后壁分叶状团块灶，侵犯肌层及浆膜，考虑膀胱肿瘤性病变,本章重点介绍了泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状、器械检查和影像学检查方法；器械检查和影像学检查的适应证及临床意义,