（优质医学）心绞痛典型病例

典型病例,冠心病 不稳定型心绞痛,1,主要内容,病例介绍 女性冠心病特点 2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,2,病例介绍,患者，女性，59岁 主因间断胸痛10余年加重5天,3,病例介绍,现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约5分钟可自行缓解，未予重视。此后10余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”，当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详），此后未正规治疗。近5天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持续20分钟至2小时不等，为求进一步治疗入院。,4,病例介绍,既往史 ： 高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，未规律服药治疗 型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖 月经史：15 3-5/28-30 50,5,查 体,T ：37.2 P：95次/分 R：18次/分 BP： 140/80mmHg 神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。,6,入院心电图,7,入院心电图,8,辅助检查,血生化： 1.92 17.6 血常规：WBC 10.3109 N85.8% L13.3% 心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显异常,9,诊断,1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、高血压3级 很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症,10,治疗过程（一）,入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗 阿司匹林 100mg 1/日 氯吡格雷 75mg 1/日 盐酸贝那普利 10mg 1/日 琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日 阿托伐他汀 20mg 1/日 低分子量肝素钙 6000u iH 2/日 盐酸地尔硫卓30mg q6h,11,治疗过程（二）,患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无明显变化。发作时心电图示： ST段V3V6压低约0.1mv ,T波V1V4 倒置,I avl 、 avF V5 V6 低平 。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。,12,发作时心电图,13,发作时心电图,14,治疗过程（二）,经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。,15,冠脉造影及PCI结果,冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流 TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可见60%管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。 结论：冠心病单支病变 PCI治疗：于前降支病变处植入Excel 2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。前降支PCI成功。,16,PCI过程,17,临床转归,患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。,18,病例特点,患者有多种冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗； 发作时心电图有动态变化； 应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解,19,病例特点,发作时胸痛症状较重，且持续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学始终无变化。,20,主要内容,病例介绍 女性冠心病特点 2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,21,女性冠心病特点,一、临床表现 缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主诉多,症状表现多样化。 常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少， 43%女性无任何胸痛症状。 常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。 烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的2倍。 Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) J. Circulation, 2004, 109: 2993-299,22,女性冠心病特点,二、危险因素 糖尿病：使女性心血管病的发生率增加37倍，男性增加23倍。 高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。 多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普通女性的5. 9倍,而男性则为2. 4倍。 Risk factors for cardiovascular disease in women J. Cardiol Rev,2001, 18: 11-16. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J. J Cardiovasc Risk,1996, 3: 213-219.,23,女性冠心病特点,三、心电图特点 心电图检查对于女性患者的准确性低于男性。 静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测因素，在女性则不是。 负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。,24,女性冠心病特点,四、冠脉病变 非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度50%的病变,狭窄75岁,发病率增至79%,已与男性持平。 Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J. JAMA, 2002, 288:3124-3129.,25,女性冠心病特点,五、女性激素的影响 绝经或女性激素缺失带来的影响是: HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依赖女性激素的内皮功能保护受到影响，致使冠心病的风险增加。 但是女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验,如HERS-Hormone Estrogen Replacement Study及WHI-Womens Health Initiaeive Equine等均表明获益小于风险。所以指南提出:绝经后妇女不能或不能持续应用雌孕激素合剂或其他激素预防心血管疾病。,26,主要内容,病例介绍 女性冠心病特点 2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,27,主要内容,危险分层 治疗策略选择 药物治疗方案,28,危险分层,2007年指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。,29,GRACE危险评分系统,根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）,30,TIMI危险评分,TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。 分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。,31,主要内容,危险分层 治疗策略选择 药物治疗方案,32,治疗策略选择,有创治疗 强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血 心肌生化标记物升高(TnT或TnI) 新发生或可能新发生的ST段压低 心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化 无创性检查有高危表现 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 6个月内曾行PCI治疗 既往曾行CABG术 危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分) 左室功能降低(LVEF<40% ),33,治疗策略选择,保守治疗 危险评分为低危(例如:TIMI评分、GRACE评分) 无高危情况下,患者及医师首选,34,主要内容,危险分层 治疗策略选择 药物治疗方案,35,药物治疗抗血小板,1、阿司匹林（类） 药物治疗未行支架植入,阿司匹林75162mg/d,长期应用;对植入金属裸支架者,阿司匹林162325mg/d,至少1个月,然后75162mg/d;植入药物洗脱支架者,阿司匹林162325mg/d,至少36个月,然后75162mg/d。 2、氯吡格雷（类） 没有置入支架（75mg/日）至少1 个月 置入金属裸支架（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年 药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月 禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保护 剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日）,36,药物治疗抗血小板,3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 （类） 对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A） 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常 ，应当施行诊断性血管造影（证据级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；证据级别：A） 对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。,37,药物治疗抗凝,对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明有效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。 对于选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B 对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。,38,药物治疗 - 受体阻断剂,前24小时开始口服-受体阻滞剂治疗，除外以下情况： 有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、 II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病） 。 强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。,39,药物治疗-ACEI和ARB,对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压<100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A） 对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分